張錫純對常用藥的特殊用法

中醫 08-10

中醫書友會第1056期

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I導讀：熟地止瀉，石膏通便，山萸發汗，山藥平喘……常用藥在張錫純先生這裡似乎被開啟了「全能模式」，其中有什麼奧妙呢？（編輯/盒子）

張錫純對常用藥的特殊用法

作者/柴中元

張錫純為近代著名臨床家，在學術上也有不少獨創見解，堪稱學驗兩豐，其對常用藥如石膏、熟地等品，每有特殊用法，值得引起我們的重視。

石膏通便

石膏為清熱要葯，張氏不但屢申其可以發汗，並說「其涼而重墜之性善通大便」。據其經驗：治大便之因熱燥結而不通者，「或單用石膏細末，或少佐以赭石細末，莫不隨手奏效。」張氏鑒時醫宗又可（吳又可）法，用承氣失當，每致僨事之弊，主張採用變通之下法，即白虎加人蔘湯，將石膏不入湯中，而以所煎之湯將石膏送服。吳又可等醫家大都認為諸承氣湯之通便作用主要在大黃，唯獨張氏所創之白虎承氣、鎮逆承氣諸方都不用大黃而用石膏來通便，這一經驗，允推獨步。張氏深有體會地說：「愚治寒溫三十餘年，得一避難就易之法。凡遇陽明應下證，亦先投以白虎湯一兩劑。大便往往得通，病亦即先愈。」張氏曾治一人大便不通，先後「共服生石膏細末斤許，下燥糞近百餘枚，病始霍然痊癒」。

熟地止瀉

地黃為養陰補腎葯，老人精血虛虧之便秘以及溫病津液耗傷之便秘，均常取其澤枯養陰作用來通大便，而熟地用於止瀉，則鮮為人知。張氏受張景岳、趙養葵、馮楚瞻諸家學說影響較深，不但治溫病屢用熟地，並「用熟地四兩，茯苓一兩，以止下焦不固之滑瀉」。張氏經驗：「凡下焦虛損，大便滑瀉，服它葯不效者，單服熟地即可止瀉。然須日用四五兩，煎濃湯服之亦不作悶（熟地少用則作悶，多用轉不悶），少用則無效。」張氏以大量熟地止瀉，這一經驗是來之於實踐，如他在癸巳秋治一女性溫病患者，「勢至危，將舁於外」、「其證晝夜泄瀉，昏不知人，呼之不應，其脈數之七至，按之即無。」經予大量熟地，配合山藥、白芍、甘草，煎後乘溫灌之，「盡劑而愈」。類此例案，足證熟地止瀉非向壁虛構之談。熟地「少用則作悶，多用轉不悶」之注，亦是醫林之獨見。

山萸發汗

山萸味酸，屬收斂葯，醫多慣用於止汗。唯張氏又有獨識，他認為山萸不但斂汗可用，發汗亦可用，所以在治療溫病多日，外感重還太陽欲作汗，但因陰分太虧，汗不出者之溫病遺方中，用地黃、山藥、山萸肉等大劑養陰葯，張氏曰：「蓋萸肉之味至酸，原得木氣最全，是以酸斂之中，大具條暢之性，《神農本草經》謂其逐寒濕痹是明徵也。為其味酸斂也，故遇元氣不能固攝者，用之又善出汗。」筆者查《醫學衷中參西錄》及有關本草著作，未見單用山萸發汗的案例記載，感到此事乏證，而張氏是臨床家，他說「肝虛不能疏泄者，用之又善出汗」，這一獨見，值得進一步研究。

山藥平喘

山藥性味平和，補虛作用較好。一般認為，用於治病，配伍可以奏功，單行便不足以擔大任。而張氏不但創製新方時常以之為主葯（如珠玉二寶粥、沃雪湯等），並且常單方重劑，以之治重病、急症，這種用法，就山藥來說，是較為特殊的，如以之治喘，便是一例。

一室女，「喘大作，脈散亂如水上浮麻，不分至數，此將脫之候也。取葯不及，適有生山藥兩許，急煮汁飲之，喘稍定，脈稍斂，可容取葯，方中仍重用山藥而愈。」

「一婦人，產後十餘日，大喘大汗，身熱勞嗽。醫者用黃芪、熟地、白芍等葯，汗出愈多。後愚診視，脈甚虛弱，數至七至，審證論脈，似在不治。俾其急用生山藥六兩，煮汁徐徐飲之，飲完添水重煎，一晝夜所飲之水，皆取于山葯中，翌日又換山藥六兩，仍如此煮飲之。三日後諸病皆愈。」

「奉天關氏少婦，素有勞疾，因產後暴虛，喘嗽大作。治以此粥（即山藥粥），日服二次，服至四五日，喘嗽皆愈。又服數日，其勞疾自此除根。」

上第一案「將脫」，是急症；第二案「似在不治」，是大病；第三案「素有勞疾」，是痼疾。張氏竟俱以單味山藥取效。這一卓見，根植於實踐，能啟人思路，對於臨證不乏指導意義。

生雞金通經

雞內金為消積健脾葯，以之通經是一種比較特殊的用法。張氏說：「雞內金人皆用以消食，而消癥瘕亦甚有力。」「夫能消癥瘕，即能通月信，此原一定之理，然未經臨證實驗，不敢但憑理想確定也。後來津，治楊氏女，因患瘰癧，過服寒涼開散之葯，傷其脾胃，以致食後脹滿，不能消化，重用溫補脾胃之劑，加生雞內金二錢，以運化藥力。後服數劑來更方，言病甚見愈，唯初服此葯之夜，經即通下，隔前經期未旬日耳。因其病已見愈，聞此言未嘗注意，更方中仍有生雞內金二錢。又服數劑，來求更方，言病已痊癒，唯一月之內，行經三次，後二次在服藥之後。所來甚少，仍乞再為調治。愚恍悟此誠因用雞內金之故。由此可確知雞內金通經之力。因憶在奉時，曾治宋氏女，胃有瘀積作疼，方中重用生雞內金，服數劑後，二便下血而愈。此固見雞內金消瘀之力，實並見雞內金通經之力也，總前後數案參觀，雞內金消瘀通經之力，洵兼擅其長矣，」准斯以觀，「雞內金生用，為通月信最要之葯」這一認識，是張氏從實踐中逐步摸索出來的。故其制治室女月閉血枯之資生通脈湯，即用本品通經，這種用法在其他方葯書中未嘗有見。

茅根透發鬱熱

茅根為止血利尿葯，一般用於血證及小便不通，張氏則盛讚其能透發鬱熱，並以之為治療溫病伏熱不能外達者之要葯。綜觀古今溫病家之葯法，張氏此舉，亦屬特殊。張氏說：「茅根能清熱利小便，人所共知。至謂兼理氣分之郁，諸家本草皆未言及。」他認為：「凡氣之郁而不暢者，茅根皆能暢達之。」故凡溫病，「以之作引，能使深入下陷之邪熱上出外散消解無餘也。」基此認識，他治陽明久郁之邪熱不退而陰虧者，主張用白虎加人蔘湯合茅根治療。張氏在溫病兼痧疹一案後說：「（茅根）涼散之力，能將臟腑經絡間之毒熱盡數排出，毒熱清肅，煩躁自除矣。愚臨證五十年，用白虎加人蔘湯不知凡幾，約皆隨手奏效，今此證兩次用之無效。而竟以鮮白茅根收其功，此非愚所素知，乃因一時會晤後則屢次用之皆效，故特詳之以為治溫疹者開一法門也。」溫病最怕傷陰，滋陰又恐戀邪。「唯茅根既善滋陰，又善利水，且內清臟腑之熱，外托肌表之邪」。這種認識和用法，均有其獨到之處。

三棱、莪術理虛

三棱、莪術有破氣敗血之作用，故一般本草書都說氣虛血虛者禁用，而張氏獨喜用此兩藥理虛。張氏認為：「虛勞者必血痹，而血痹之甚，又未有不虛勞者。並知治虛勞必先治血痹，治血痹即所以治虛勞也。」他說：「愚於破血葯中，獨喜用三棱、莪術者，誠以其既善破血，又善調氣。補藥劑中以為佐使，有瘀者瘀可消除，無瘀者亦可借其流通之力，以行補藥之滯，而補藥之力愈大也。」又說：「三棱、莪術與參、術、芪諸葯並用，大能開胃進食，又愚所屢試屢效者也。」故其制治虛勞之十全育真湯，用此兩味。這不但對仲景用大黃?蟲丸治五勞虛極羸瘦，是精深的闡發，亦於人們選擇理虛用藥，有拓擴視野之益。

人蔘、萊菔子同用

一般認為人蔘補氣，萊菔子破氣，一補一破，合用會互相抵消其作用，故凡服人蔘、地黃者，多忌萊菔子。但張氏認為萊菔子「乃化氣之品，非破氣之品，而醫者多謂其能破氣，不宜多服、久服，殊非確當之論。蓋凡理氣之葯，單服久服，未有不傷氣者，而萊菔子炒熟為末，每飯後移時服錢許，藉以消食順氣，轉不傷氣，因其能多進飲食，氣分自得其養也。若用以除滿開郁，而以參、芪、術諸葯佐之，雖多服、久服，亦何至傷氣分乎。」所以他治溫病兼氣虛氣鬱一案，在用白虎湯清熱的基礎上，加人蔘「補其氣分之虛，再加萊菔子更可理其氣分之郁也」。

此外，張氏對其他一些藥物也有特殊的用法，如用連翹發汗、蟬蛻化蛆（編者按：疑為積）、馬錢子健胃、萊菔英解砒毒等，均罕見於其他方葯書。