對低血壓治療的思考

中醫 08-23

中醫書友會第1069期

每天一期，陪伴中醫人成長

I導讀：高血壓常受到很多人重視，相對來講，談低血壓治療的經驗倒不多。王老師這篇文章寫得很生動，走過一些彎路，參考了彭靜山、趙紹琴二老的經驗，總結出了這樣的實用方~（編輯/盒子）

對低血壓治療的思考

作者/王幸福

低血壓和高血壓都是臨床上常見的病證。對於高血壓的治療，很多人都比較重視，這方面的治療經驗也比較多，相對談低血壓治療的文章倒不多。實際上低血壓患者也相當多，在這方面，我這些年遇到的也不少。在治療上也是先走了一段彎路，後來慢慢才摸索出一些經驗，現在談一談。

低血壓最常見的癥狀是頭暈，全身無力，收縮壓常低於 90mmHg，舒張壓常低於60mmHg。從中醫角度來看，常是氣虛、陽虛、或氣血兩虛。早年在治療低血壓時，常首選補中益氣湯，氣血兩虛選歸脾湯，按理說應該是正確的，但臨床療效不佳，病人服了一段時間，血壓仍然上不來，僅乏力心悸癥狀有所改觀。對此，思索了很長時間，不得其解。

後來，在溫習《傷寒論》的過程中，看到甘草乾薑湯、四逆湯、理中湯時，突然醒悟，應從陽氣虛衰、中氣不足入手，不能僅局限於氣虛，應大力溫陽，溫通血脈。於是，在以後的臨床上，再遇到低血壓患者，就將上述三方合并，組成以附子理中丸為主的方劑進行治療，很快就收到了明顯的療效，患者在服三五劑葯後血壓就開始上升，頭暈乏力、怔忡等癥狀隨之消失。

臨床上，一些患者除了血壓低，還伴有西醫所稱的貧血，即中醫的血虛證候，這時，我往往加入當歸補血湯（黃芪、當歸），效果就更全面了。用這個方子治療低血壓，雖說升壓快，但有時葯一停，個別患者易反覆，針對這個情況，我又參考了有關資料，加入了大量枳實、五味子等葯，組成新的升壓方子：生黃芪30g，當歸15g，枳實60g，附子15g，乾薑15g，甘草10g，五味子10g（遼寧名醫彭靜山曾用枸杞子、五味子兩葯泡水喝治低血壓）。經過臨床驗證，療效可靠且穩定，基本上解決了低血壓的問題。

方解：當歸補血湯補氣養血，四逆湯回陽救逆，治四肢冰涼（低血壓婦女常見）。甘草乾薑湯出自《傷寒論》第29條，主治虛人外感誤用桂枝湯發汗，致使陰陽兩虛而見厥逆、足攣急、煩躁不安等危症。先用甘草乾薑湯溫中以復其陽，陽復則厥回足溫，再用酸甘化陰養血的芍藥甘草湯，陰血得養，則足攣急自伸。本條之厥逆是陽氣不能達於四末，低血壓之頭暈是陽虛不達於頭腦，其實兩者都是低血壓，只不過血壓低的程度輕重而已。

現代藥理證明，乾薑辣素，口服後能刺激口舌及胃黏膜，可引起反射性交感神經興奮而抑制副交感神經，從而使血壓上升，血液循環加快，達到抗休克的目的，這便是乾薑溫中救逆的藥理基礎。

枳實是益氣升壓葯，味苦性微寒，有破氣行痰、散積消痞之效。這一說法已成為歷代本草書籍的共識。但據現代藥理研究，枳實能收縮平滑肌，因此被廣泛應用於胃擴張、胃下垂、脫肛、疝氣、子宮脫垂。這些病的病機是中氣下陷，應當用補中益氣湯，而枳實也能治之。說明枳實不但不是破氣下氣葯，反而是補中益氣葯。藏醫藏葯將枳實和人蔘歸為一類，都當補益藥用，看來是很有道理的。其實，《神農本草經》就記載枳實有「止痢、長肌肉、利五臟，益氣輕身」的作用。所以大劑量枳實治療低血壓也是有理論基礎的，臨床實踐證明也是有效的。

五味子，孫思邈謂：「五月常服五味子，以補五臟氣。遇夏月季夏之間，因睏乏無力，無氣以為，與黃芪、人蔘、麥冬，少加黃柏煎湯服，使人精神倍加，兩足筋力湧出」，「六月常服五味子……在上則滋源，在下則補腎。」現代藥理證明，五味子有強壯中樞神經系統的作用。

總之該升壓湯具有溫陽益氣、滋陰養血、升高血壓的作用。

【驗案一】

彭某，男，72歲。2010年7月10日來診。

主訴：頭暈，心悸，無力，血壓60/40mmHg，已服幾盒人蔘生脈飲，不效。

刻診：舌淡，苔薄白，脈雙寸沉弱，關尺濡細，面白，飲食、二便基本正常，腰稍痛。辨證：心腎陽虛，氣血不足。

處方：生黃芪20g，當歸15g，附子10g，乾薑15g，甘草15g，枳實60g，桂枝10g，五味子10g，麥冬15g，杜仲30g。3劑，水煎服。

3日後複診：頭已不暈，心亦不慌，腰稍好些。血壓110/80mmHg。患者要求再服幾劑葯以鞏固療效，續服10劑，痊癒。

低血壓不僅有上述偏虛偏寒的證，雖然臨床上大多數低血壓也屬這一類，但不可太過於死板，臨床上偏熱偏實的火郁證低血壓也能見到。我最近治療的一例劉姓婦女就屬於此類。

【驗案二】

劉某，女，62歲，以頭暈為主訴求診，血壓70/40mmHg，說女兒給買了好多盒生脈飲，喝完還是這樣。（臨床上常遇到這種情況，每診斷為低血壓，就服生脈飲、補血露類，怪哉！）

刻診：舌尖邊紅，苔黃膩，口乾苦臭，脈弦滑微數，能食，大便偏干，小便赤熱，一派火郁三焦、氣機不利之證。

處方：黃連10g，黃芩15g，黃柏15g，制大黃20g，梔子15g，沙苑子30g，鉤藤15g，生甘草10g。3劑，水煎服。

3日後複診：告知服藥後每日大便3次，頭腦清醒多了，頭也不暈了，現血壓110/70mmHg。上方減大黃，略為調整，又服5劑，一切恢復正常。

從上案可以得出一個認識，中醫看病，切不可拘泥於西醫病名，一定要用中醫的辨證方法，有是證用是葯，儘管低血壓大多數相當於中醫的陽虛、氣血虛，但還是有不同的。死板教條是臨證的大忌。切記！再轉錄一案以證之：

【驗案三】

李某，男，36歲。1992年5月7日初診。自述血壓偏低已近2年，迭服補劑而愈重。現頭目眩暈，神疲乏力，心煩急躁，夜寐夢多，心悸氣短，飲食無味，大便偏干，舌紅苔厚且干，脈沉細滑數，血壓75/52.5mmHg（編者按：原文為「血壓BP：10／7kPa」，此處數值為換算而來，余同）。證屬濕熱郁滯，氣機不暢。治以芳香宣化，疏調氣機。

處方：蟬蛻、片薑黃、川楝子各6g，僵蠶、藿香、佩蘭、大腹皮、檳榔、焦三仙、水紅花子各10g，大黃1g。囑其停服一切營養補品，飲食清淡，每天散步2小時。

服藥7劑後，諸證減而大便偏稀，血壓97.5/67.5mmHg。原方加荊芥炭10g，防風6g，灶心土30g（先煎），以此方加減服用20餘劑後，精神爽，納食香，血壓維持在（120-97.5）/（75.0-67.5）mmHg，而告病癒。（《趙紹琴臨證驗案精選》）