10年了，我國急性心梗救治體系原地踏步！

健康 08-28

原標題：中美急性心梗救治體系對比

我國救治體系和公民意識是「硬傷」

本報記者董傑

導語

一位57 歲的美國男性，在家中突發心臟驟停，他的兒子馬上呼叫911（美國急救電話），並開始為其進行心肺復甦。

急救醫療服務（EMS）在 10 min 後趕到，共予 5 次電轉復、並進行了氣管插管，院前心電圖顯示下壁心肌梗死。

該患者住在美國的農村，離家最近的醫院是AlamanceRMC 醫院，但該醫院沒有行經皮冠脈介入治療（PCI）的資質，如果到最近的能行PCI 的杜克大學醫學中心，需要多走 32 min的路程。

權衡利弊後，EMS 決定繞過 Alamance RMC 醫院，直接將患者送至杜克大學醫學中心，並啟動杜克心肌梗死熱線，使杜克的導管室醫生就位。

入院後查體，患者無意識，心率 90 次 /min，血壓 90/70 mmHg。超聲心動圖示：右室擴大，收縮無力，左室射血分數35%。冠脈造影顯示右冠完全閉塞，介入治療後開通。

經治療後，患者恢復很好，5 d 後複查超聲心動圖顯示：右室和左室功能正常，心尖部小範圍室壁運動異常。

ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）救治的關鍵在於「時間」。時間就是生命，時間就是心肌。在這場與生命賽跑的搶救中，這位美國男性得以獲救，得益於各個環節的快速反應，得益於美國EMS完善的體系。

然而，令人遺憾的是，即使在我國的精英階層，他們能夠獲得更多醫療資源，很多為大眾所熟知的人也難免因心肌梗死救治延誤而死亡，更毋庸提偏遠的農村地區。

據國家心血管病中心蔣立新教授等進行的China PEACE研究顯示，我國十年間STEMI再灌注治療的及時性無明顯改善。患者救治依舊顯著延遲，有超過一半的STEMI住院患者因就診延遲而錯失再灌注治療時機。

八秒鐘換四個輪胎不是天方夜譚

正如上述故事所講，杜克大學臨床研究所冼穎教授指出，美國 STEMI救治有完善的系統，能夠爭取寶貴的搶救時間。冼教授解釋，美國這位農民能夠獲得及時救治有6點關鍵原因。

STEMI治療指南對首次醫療接觸/ 入院到開通血管的時間有嚴格的規定，其核心是在最短的時間內採取最有效的措施。如何實現這一核心目標？冼教授介紹，8 s 換 4 個輪胎，這聽上去像天方夜譚，卻在美國納斯卡賽車比賽場上真實上演，靠的就是團隊協作的力量。STEMI 的救治同樣需要團隊協作，才能爭取到寶貴的時間。

縮短急救流程各司其職

冼教授介紹，RACE研究就是對STEMI 再灌注鏈上的所有環節進行干預，使各個環節更高效運轉。這些環節包括：

★EMS：進行院前心電圖；判斷是否為STEMI；在到達醫院前完成再灌注治療準備清單；判斷是否將患者直接送至可行直接 PCI 的醫院。

★不能行直接PCI 的醫療機構：以指南為基礎進行溶栓或轉運至可行直接 PCI 醫院；與 PCI 中心建立簡單的呼叫系統，以便快速轉運患者。

★醫院間轉運：選擇最佳的轉運方法和流程；直接送至導管室。

★PCI中心內部溝通：一個電話啟動導管室；不管有無床位都要接收患者。

★PCI中心導管室：每天24 h，每周7天待命，從聯繫到就緒30 min。RACE 研究實施 1 年後，所有行PCI患者的首次入院到器械治療（Door-to-Device，D2D）時間，從 108 min 降至 90 min；直接到達PCI醫院的患者的D2D 時間，從 85 min 降至74min；轉運至 PCI 醫院的患者首次 D2D時間，從165 min降至 128 min。從RACE研究可以得出經驗，STEMI 救治需要各部門協調起來，在這個救治系統中的每個人都需要按照標準流程、承擔好自己的角色，且流程越簡潔越好。當然，還要根據數據反饋調整不足，不斷提高。

健康宣教深入人心

冼教授介紹，在美國，不管是在電視還是公共交通工具上，都會有急性心肌梗死（AMI）的健康宣教。並且在美國，民眾不管出現什麼問題，都有打911急救電話的意識。然而，我國民眾撥打急救電話的概念相對薄弱。

中國急性心肌梗死註冊研究（CAMI）顯示，很多AMI患者並非由急救車送到醫院，而是坐計程車或自家車。冼教授分析，原因可能為患者及家屬想省錢、對醫務系統了解不足、對救護車不信任等。因此，為提高民眾對疾病的認識水平，國家、社會的健康宣教非常重要。

10年了，我國急性心梗救治體系原地踏步！

中國急性心梗再灌注率低

近十多年來，我國AMI的發病率和因AMI 造成的死亡率逐年遞增，院內死亡率沒有明顯降低。各級醫院對AMI 救治存在明顯差異，其中再灌注治療率仍不樂觀。

中國醫學科學院阜外醫院許海燕教授介紹，對 CAMI 註冊研究13 470 例首次進入研究醫院的急性 STEMI 患者分析發現，發病12 h內到達醫院的患者比例分別是省級醫院75%、地市級醫院71%、縣級醫院 69%。

此外，16%省級醫院、20% 地市級醫院、20% 縣級醫院的患者發病1 天后才到醫院就診。

另外，19%省級醫院、11% 地市級醫院、11%縣級醫院的患者呼叫急救系統，通過急救車到達醫院，而平均80% 的患者是自行或家人幫助前往。

省級醫院30%、地市級醫院47%、縣級醫院 56% 的 STEMI患者未進行再灌注治療，即使在發病12 h內及時到達醫院的患者中，仍有分別，省級醫院17%、地市級醫院30%、縣級醫院40%的患者未得到再灌注治療。

分析12 h內到達醫院的這些患者中未進行再灌注治療的原因，除了有禁忌證、癥狀緩解或心電圖ST 段回落之外，主要原因包括：患者或家屬因擔心風險而拒絕（占 18%）、患者因經濟不能負擔（8%）、醫生未能及時明確診斷、醫生主觀認為已過再灌注治療時間窗（10%）等。

許海燕指出，綜合未行再灌注治療的原因，大小城市急救及醫療資源配置不均衡；許多患者發病後到醫院比較晚；求助於急救車的比例較少；患者對再灌注治療的獲益認識不足，過於擔心風險；不同級別醫院醫生的診斷水平有差異；不同醫生對緊急再灌注治療時間窗的理解及對再灌注治療獲益風險的認識不夠，可能也有醫患關係的因素摻雜在內；中國各級醫院AMI 救治存在明顯差異，縣級醫院再灌注率更低。

因此，需要更多的研究和改善醫療質量的努力，許海燕建議，從以下幾個方面進行改進：

★從患者層面，要加強患者教育，一有癥狀應立即緊急就醫、呼叫急救系統、就近、或最好能到可進行再灌注治療的醫院、了解再灌注的獲益；

★社會公共服務層面要完善急救及緊急就醫轉運系統；

★醫療體系方面，一要提高醫生臨床技能，仔細識別診斷，評估獲益風險、積極再灌注；二要醫院衛生部門管理層面建立完善快速通道、胸痛中心、加強醫護培訓等。

（原文刊載於8月25日《醫師報》）

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