胰島素，想說愛你不容易

在第一部分中，我們講了關於胰島素的兩個問題，分別是

問題一：到底該不該使用胰島素？如何使用才是合理的？

問題二：對於2型糖尿病患者，單獨使用胰島素為什麼不是最佳方案？節省胰島素的意義何在？

問題三：是否從糖尿病一開始就應該或可以長期使用胰島素？

如果剛發現時血糖不太高，用1-2種口服藥就能達到良好控制的，自然沒有必要使用胰島素。如果剛發現糖尿病時，血糖比較高，一般來講，空腹血糖超過10mmol/L，餐後2小時血糖超過15mmol/L時，至少暫時說明胰島素的分泌功能不足是顯而易見的。因此這時有三種選擇：

一種選擇是同時用兩種口服降糖葯（如果沒有二甲雙胍和磺脲類不能用的情況，比如合并酮症酸中毒或磺胺葯過敏，腎功能不全或中度以上的肝功能不全等），即二甲雙胍和胰島素促泌劑。一旦血糖經過1-2周的治療已經下降到接近正常或已經產生過至少一次正常進餐情況下某時間的低血糖，就需要適當減少胰島素促泌劑劑量，有時需要完全停用。但如果糖尿病發現得較晚，實際病程較長，比如實際相當於5－8年以上，往往需要一直使用兩種藥物。

另一種選擇是開始時使用胰島素（有時為了快速起效，又沒有二甲雙胍的使用禁忌）同時合用二甲雙胍，這樣所需胰島素劑量較少，可以更快達到理想血糖，同時因為已經加了一種口服藥，就可以在血糖控制好後更快地過度到非胰島素注射方案。（這時不少人是在住院狀態，往往希望速戰速決，儘快回家）。

當然第三種選擇是始終保留胰島素（多合用二甲雙胍和／或胰島素促泌劑），這時往往患者的胰島功能可能已經較差。經過嘗試停用胰島素，發現血糖很難維持。

總之，即使對於剛發現糖尿病的患者，仍然需要根據不同的胰島功能，選擇使用口服藥物或胰島素。胰島功能較好時，可望直接用口服藥調整用藥，即便初始時血糖較高，也可考慮先用口服藥，未必是無效的（很多沒有用過降糖葯的人對降糖葯還是比較敏感的）。如果在使用口服藥5-7天後血糖沒有下降趨勢，則要果斷使用胰島素（至少2-4周），再看看有無完全改回口服降糖葯可能。一般在經過胰島素治療（開始有些建議強化治療，往往指每日三次或三次以上注射胰島素）2-4周後往往可以考慮過度到口服藥治療，除非實際情況不允許或對口服藥效果不好（注意是對充分的口服藥治療效果不好，這往往是指對較大劑量的二甲雙胍加胰島素促泌劑的組合效果不好，在臨床上很多情況口服藥的組合并不包含這兩種葯，只是一種葯，有時也沒加到最大劑量，甚至從未使用過二甲雙胍）。

在這裡要申明一點，有人認為，「提前打胰島素或一開始就打胰島素，並且是長期打胰島素比吃口服藥安全，相對較好」，這一判斷是沒有理論依據的，也沒有任何指南支持，不必當真。

問題四：胰島素是否用上以後就撤不掉？

胰島素用上以後能否撤掉，取決於患者的胰島功能，如果胰島分泌胰島素的功能已經比較差了，對口服藥完全沒有反應或反應不理想，這時只能加用胰島素，而需要長期使用的人往往也是胰島功能下降使然，這時要考慮胰島功能是主要原因，使用胰島素與否，不是胰島素撤不掉的原因。就好像天氣冷是因為季節，並不是因為溫度計。後者只是表現而非本質，即使不用溫度計測溫度也會是低的，不打胰島素胰島功能變差的事實也已註定，只是表現為依賴胰島素而已。

問題五：已經打胰島素了還有必要吃藥嗎？

在第一問中我們已經回答了2型糖尿病患者的發病原因有胰島素抵抗和胰島素分泌能力相對不足。這兩方面在同一個糖尿病人身上往往同時存在，只是各自程度不同而已。因此即便需要打胰島素的人只要沒有二甲雙胍的禁忌症，就應在使用胰島素的同時合用二甲雙胍（這也是指南支持的），將會達到事半功倍的效果，前面也提到，這樣可以較快達到良好血糖控制，胰島素需要量較少，血糖波動也會相對較少，低血糖也較少。而這樣也是同時針對兩種病因進行治療，往往效果相對較好。臨床上常說「一種葯加量不如兩種葯連用」，就是藥物聯合使用，針對不同病因治療更能達到理想作用的意思。有些人還會合用胰島素促泌劑和／或糖苷酶抑制劑，最近4-5年新一代的DPPIV酶抑制劑也是與胰島素合用的很好選擇。醫生們發現，雖然有些人單獨使用若干口服藥效果不好，但在原有口服藥方案基礎上，稍加8-16單位（約相當於0.15-0.25單位／公斤體重）的基礎胰島素卻能達到顯著改善血糖的目的，看來胰島素也可以是第三個「燒餅」，這時不能不吃前兩個「燒餅」，也就是不用其他葯，只用胰島素並不是一種理想選擇。

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