神秘的孕產婦死亡之謎

從孕產婦的死亡談開去

孕產婦的死亡是個敏感的話題，是醫生和大眾都不願意麵對的話題。老話說：「生孩子就是一隻腳踏進棺材。」足以可見，在古時候生孩子的風險之大。但是隨著醫學的進步，剖腹產和各種助產手段的開展，孕產婦的死亡率明顯下降，但是「不怕一萬，只怕萬一」，參閱國內外文獻報道：孕產婦的三大死因分別是是羊水栓塞、產後出血和心血管病。其實發達國家孕產婦死亡的最大原因是心血管病，這也是我們江蘇省人民醫院在婦幼分院成立婦女心臟中心的初衷。

談到孕產婦死亡，我的心情是非常沉重。育齡期的女性，她們能生育，說明絕大多數既往身體健康，家庭幸福。但是就為了生個孩子，本來活潑健康的一個人，就這麼真的走了，真是很痛惜！談孕產婦的死亡就是為了吸取失敗的教訓，讓廣大孕產婦提高警惕，儘可能減少孕產婦的死亡。因為孕產婦死亡的特殊性，有時候甚至是兩條性命。這和我們習慣看老年病的，70-80歲長期被慢性病痛折磨的老人，最後醫治無效死亡不同，和惡性腫瘤的病人也不同。這些病人最後因疾病折磨疼痛難忍，最後慢慢消耗，雖然也會覺得很遺憾，但而後想想，對他們自己和家庭其實也是個解脫，從而寬慰自己。但是孕產婦的死亡不同，就如以前一個妊娠合并重度肺動脈高壓，當時搶救我也在場，終究是肺動脈高壓這個嚴禁妊娠的疾病的嚴重性，最後回天乏力，死在手術台上，女孩的老公和媽媽跪到在地上，當時參加搶救的產科醫生、麻醉科醫生和心臟科醫生，眼眶都是濕潤的，內心都極其痛苦。

但是有些情況，其實是可以避免的。比如頭胎是剖腹產，第二胎覺得自己有經驗了，也不常規產檢，沒有發現孕囊長在子宮疤痕上，即便是做了產檢，也不一定能發現孕囊長在子宮疤痕上。生產的時候，因疤痕子宮導致的兇險性前置胎盤和胎盤植入的可能性和兇險性，而且接生的醫院又沒有子宮破裂、大出血的搶救條件和設備，一旦出現大量出血（出血量可多達5000-6000ml），醫生一方面措手不及，另一方面巧婦難為無米之炊，等到危險發生了，再轉上級醫院，往往失去了搶救的機會。

產科最嚴重的併發症是羊水栓塞。什麼是羊水栓塞？簡單地說就是：分娩過程中羊水突然進入母體血液循環引起急性肺栓塞，過敏性休克，彌散性血管內凝血，腎功能衰竭或猝死的嚴重的分娩期併發症。發病率為4/10萬～6/10萬，羊水栓塞是由於污染羊水中的有形物質（胎兒毳毛，角化上皮，胎脂，胎糞）和促凝物質進入母體血液循環引起。羊水栓塞主要是過敏反應，是羊水進入母體循環後，引起母體對胎兒抗原產生的一系列過敏反應。雖說羊水栓塞的死亡率很高，但也不是說羊水栓塞的死亡率在100%。在南京和蘇州這些綜合實力強三甲醫院的產科，據說死亡率只有20-30%。站在心臟科醫生的角度來看羊水栓塞，我認為如果患者突然出現嗆咳等疑似羊水栓塞的表現時，緊急複查心電圖，如果這個時候心電圖出現竇性心動過速、V1-V3導聯T波倒置、新出現的右束支傳導阻滯和SIQIIITIII等肺動脈高壓、右心負荷過重的表現時，同時床邊心臟超聲測肺動脈壓力，一旦發現異常，並緊急啟動羊水栓塞的治療，迅速抗過敏，呼吸循環支持，當機立斷，該切子宮就切子宮，家屬千萬不要猶豫，如果連孕婦性命都不保，要子宮有卵用？

既往的嚴重心臟病也是導致孕產婦死亡的重要原因，這在我以前的科普里就講過以下六種情況禁忌妊娠：

（1） 任何原因導致的肺動脈高壓；

（2） 嚴重心功能不全（左心室射血分數小於30%）；

（3） 嚴重二尖瓣和主動脈瓣狹窄；

（4） 馬凡氏綜合征，主動脈擴張≥45mm;

（5） 二葉瓣主動脈，主動脈擴張≥50mm;

（6） 嚴重先天性主動脈縮窄。

如果有以上六種情況之一的，千萬不能有僥倖心理，慘痛的教訓實在是太多！

但另一種情況，是圍生期所特有的心肌病，叫「圍生期心肌病」，它的定義是：

（1）在妊娠最後1個月至產後5個月內；

（2）無確切的引起心力衰竭的原因；

（3）既往無心血管疾病史；

（4）心臟超聲：出現以左室收縮功能減退：射血分數（EF）

但是遺憾的是，由於正常妊娠時也可以出現一些癥狀比如乏力、氣短、下肢水腫，往往會和圍生期心肌病和心力衰竭的一些癥狀混淆，認為是正常妊娠常見的表現，而忽視了早期的就診，導致診斷和治療的延誤。等到出現嚴重的呼吸困難，不能平卧、高度水腫、甚至胸腹腔大量積液的時候才就診，風險就明顯增加。所以如果有類似的癥狀，一定要查下心電圖和心臟超聲，如果考慮圍生期心肌病，一定要到有危重症產科處理能力的醫院就診。

當然說了這麼多，其實生孩子也不是那麼可怕的，醫生難免會危言聳聽，可能是我們見過的不幸、小概率的事情太多，但事實是極大部分是好的，孕產婦的死亡率在4-5%/10萬，所以也不能誤導大眾。該生還是要生的，注意積極規律產檢就，一旦發現異常，不能大意，到有綜合救治能力的醫院就診比較靠譜。。就如我們醫院產科孫麗洲主任所講：「女人，一定要生孩子，因為妊娠這個特殊時期，是考驗女人身體的最好時機。」

關於疤痕子宮和羊水栓塞的描寫，歡迎產科同行拍磚。我是心臟科醫生，是為產科保駕護航的心臟科醫生。

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