面对病史「一无所知」的昏迷患者 看急诊科医生如何应对

我是一名急诊科医生，到神经科的地盘来班门弄斧，实在心里没底，但是还是想谈谈自己的一些工作经验，希望不要拍砖。

在病房住院的神经内科患者，病史清楚，每天医生查房，如果出现病情进展乃至昏迷，各位神经科医生都是手到擒来，根据病史、查体、磁共振等情况，早就心中有数，预敌在先。

我这里提到的，是在急诊，如果你碰到一个因为昏迷来诊的患者，应如何应对？如果在其病史、既往史、其他病史都不明了的情况下，我们应该如何进行快速诊断和分析，从而为进一步的治疗打下基础。

基本原则

昏迷的鉴别诊断，一般临床上都使用一个口诀：

脑痫解毒尿，低低心肝肺

分别对应常见的昏迷原因，即颅内病变、癫痫、电解质紊乱、药物中毒、尿毒症脑病；低血糖、低血压休克、心源性晕厥、肝性脑病和肺性脑病。

这个口诀很容易记忆，并且基本覆盖了常见的昏迷原因，相信很多医生都熟记在心，然而，毕竟是口诀，是原则和思路，那么，具体到临床上，真正面对一个昏迷患者，应该如何尽快处理呢？

查体

在急诊经常碰到这样的情况，120 红灯闪烁，或者是家属「急三火四」的推来一个昏迷病人，有时来的甚至不是直系家属，对患者既往病史并不清楚，只说「可能」有脑血栓，「可能」有心脏病，现在，一个什么线索都没有的昏迷病人躺在你面前，该如何处理呢？

面对这样的病人，急诊科医生非常重视查体，这种查体不是病房那种从头到脚的全面查体，毕竟病人危重，随时可能出问题，此时查体需要注意以下几个方面：

气味，有机磷和其他很多药物有特殊气味，很容易闻到，自然会带来提示；

面容，一氧化碳中毒的樱桃红面容，呼吸衰竭病人的紫绀，一眼就能发现；

瞳孔，如果两侧不等大，马上考虑脑部病变，并且查颈强，如果有，还合并有高热，那么必须考虑中枢神经系统感染；

四肢活动和病理征，这个如果出现问题，高度考虑脑部病变。

紧接着就是听诊肺部和心脏，其实，只要基本能听到呼吸和心跳，没有致命性心律失常，其它项检查可暂时先不做，毕竟当务之急是查明昏迷的原因。

下医嘱

立即给予吸氧、心电监护，同时建立静脉通路，有低血压和休克就别说了，先抗休克，下一步再说别的。

别忘了测量末梢血糖，如果低，马上推高糖 40～60 mL，并静脉补充 10% 葡萄糖。同时抽血送常规检验：血常规、生化、凝血、血气分析。医生立刻做心电图，除外急性心肌梗死和致命性心律失常，用以排除心源性休克引起的昏迷。

如果不是低血糖，开通静脉通路，给以生理盐水，同时抽血：血常规、生化、凝血、血气、肌钙蛋白、心钠素（后面两个根据心电图酌情），如果贵院能做毒物分析就更好了，注意标本的留取。

化验结果关注什么

急诊科的血气分析机在科室，几分钟就能出结果，结果里面盯着几个重要指标：乳酸、血糖、电解质、碳氧血红蛋白等等。

如果末梢和血气的两个血糖都低，基本可以除外化验误差；电解质和乳酸有助于排除高渗昏迷和感染性休克昏迷。

同时观察病人，推高糖以后 5～10 分钟复查末梢血糖，如果正常，患者还没有醒，怀疑合并脑部病变或低血糖时间过长脑部水肿，此时需和家属交待病情，给患者做头部、肺部、腹部 CT 平扫检查。

另外，此时可以考虑实验性使用氟马西尼，这个药物对于苯二氮卓类镇定药有特效解毒作用，如果用药后很快清醒，接着再次昏迷，基本可以确定为该类安眠药中毒，下面的处理不用多说了。

如果碳氧血红蛋白升高就别说了吧，吸氧，通知高压氧准备吧。

CT 结果回来后

结果回来，如果发现颅内出血或梗死，则按照神经内科常规诊治原则处理即可。

如果没有出现颅内出血和蛛网膜下腔出血，并且结合查体可除外后者（有时候 SAH 头颅 CT 显示不到），一般就加用改善循环药物。

此时血化验结果基本回报，可酌情给予抗炎、补液、调节电解质和酸碱、下胃管和尿管等医嘱。

还是不醒怎么办

一般经过上述处理（2 小时内基本都可搞定），患者基本也都会有些治疗效果，此时如果患者仍然昏迷，应该再次查体，除外脑干梗塞及其他引起昏迷的常见脑部病变，此时可查头颅 MRI+DWI，除外急性脑梗死。

这个时候可能需要考虑药物中毒了，检测胆碱酯酶可以帮忙除外有机磷中毒，而其他的药物中毒，大多数医院都没有毒物鉴定能力，该怎么做呢？

何时考虑中毒

个人感觉，如果你能明确闻到患者有类似有机磷中毒的特殊气味，查体可见典型的针尖瞳孔，其他镇定药物的明确体征，或者患者身边发现了药物空瓶，或者你所在的医院能做毒物分析和鉴定，或者前面的氟马西尼实验阳性，否则，一般最后考虑药物中毒，因为药物中毒相对还是少发情况，并且，很多中毒有相应的症状体征，一般在除外了上述疾病之后再考虑。

当然也有特殊情况，如果年轻患者，通过查体，尤其是病理征和肢体瘫痪等情况，结合 CT 除外脑血管病，血压心跳正常等除外了休克后，第一考虑中毒，因为从常见病角度考虑，年轻人合并上述疾病的情况相对少见（多数是老年人多见）。

还有个人体会，如果是年轻女性，在家中突然昏迷，你可以观察她的容貌和衣着，如果化妆很浓很规范，衣着也很漂亮，头发也经过了处理，高度怀疑药物中毒，因为一般女性都爱美，即使离去，也不想被人看到披头散发、脸色晦暗，所以，服药前一般都会化妆和穿上自己最喜欢的衣服，漂漂亮亮的离开。这也算是一个小小的技巧吧。

真实病例分享

顺便说一下我碰到的一个真实病例，一名脑梗死患者，老年女性，长期卧床，因乏力来诊，头 CT 提示陈旧脑梗死，入院当晚突然昏迷，找值班医生，复查 CT 无出血、无发热，脑膜刺激征阴性，血常规、生化及心电图均正常，因为医院通常是白天才能做磁共振检查，所以，医生暂时按照脑梗死进展处理。

第二天做完磁共振，下午结果明确，但是并无新发脑梗死，此时实验性给予氟马西尼后，患者短暂清醒，故明确诊断。但是因为时间太长，无法洗胃，家属也不同意血液净化，患者还合并有心脏病，只能一边补液一边利尿。

三天后患者清醒，追问病史，才知道患者是不想拖累家人，偷偷攒着安眠药，在家中服用，家人发现其乏力后送到医院，晚上药力发作而出现昏迷。

笔者分享的这则病例中，患者昏迷的原因确实是有点「好气」又「好笑」，相信各位在临床上一定也碰到过不少对病史「一无所知」的昏迷患者，其中又有哪些「惊心动魄」的故事呢，欢迎各位在评论区留言分享。

编辑：李娜

TAG:丁香园 |