可摘局部義齒修復設計步驟——姜婷教授

編者按：口腔材料學、生物力學及義齒製作工藝不斷發展，口腔新技術、新材料、新方法不斷湧現，促使口腔修復技術飛速發展。然而，由於地理位置的差異和經濟發展的不平衡，各地區口腔修復科技術水平參差不齊。口腔修復醫師的繼續教育是提高全國口腔修復醫療水平的有效手段和重要途徑，為了適應時代的發展，許多修復醫師紛紛通過進修的方式學習新技術，提高臨床水平。口腔修復科進修醫師的教學質量直接關係到全國，尤其是各基層醫院口腔修復醫療水平的提高。

北京大學口腔醫學院作為國家重點口腔醫學院校、我國高層次口腔醫學專業人才培養基地，在進修醫師的培養、教學方面也有著豐富的經驗。口腔進修醫師都有哪些常見的臨床問題？如何解決？本報將以專欄的形式陸續推出「口腔進修醫師常見問題」，以期為大家提供指導。下面是北京大學口腔醫學院修復科姜婷教授對可摘局部義齒方面常見問題的解答。

作者簡介：

姜婷，北京大學口腔醫學院修復科教授，主任醫師， 博士生導師，從事口腔修復學和口腔生理學的科教研工作。1983年畢業於第四軍醫大學口腔醫學系本科，1992年獲日本東京醫科齒科大學齒學博士學位。1999年起在北京大學口腔醫學院口腔修復科工作，2010年起任博士生導師。2009年-2010年在美國華盛頓大學牙學院做高級訪問學者。在國內外核心雜誌發表專業論著50餘篇，主編及翻譯著作十部，包括《全口咬合重建》、《實用粘接修復》等，擁有國家實用新型專利。擔任《國際修復學雜誌》（Int J Prosthodont）等多家雜誌編委。主持國家自然科學基金、北京市自然科學基金等科研項目，獲得北京市科技進步三等獎。

問：可摘局部義齒的設計按照什麼步驟進行？

答：

需要可摘局部義齒修復的缺牙類型繁雜，口內余留軟硬組織情況複雜，義齒設計時需要有清晰的思路。

一般應按照義齒的支持、固位、穩定、美觀、舒適的重要性順序考慮設計方案，同時按照這一步驟進行口內余留組織的預備。當然，在開始預備前，必須預先完成余留牙牙體組織、牙周組織、缺牙區牙槽嵴組織的整備，即去除病損、恢復健康，或先行對需要固定修復的基牙進行修復。

義齒設計講求簡單牢固，重視義齒的支持和穩定，在滿足設計要素的基礎上要避免過多固位體和小連接體。在口內預備基牙之前，盡量先採取研究模型，使用模型觀測儀調整模型角度，畫出磨除量最少的方向的義齒就位道以及在此就位道上的基牙外形高點線，用以指導在口內進行基牙磨改預備。在口內設計步驟如下。

設計余留牙上的支托位置

在鄰近缺牙區的基牙上設置支托，儘可能達到牙弓雙側共三點或四點的面式支持，避免兩點支持形成義齒前後向或左右向的轉動軸。可以採用後牙的合支托、尖牙的舌隆突支托、或者切牙的切支托；舌隆突支托多位於上頜尖牙的舌隆突上，呈橫貫舌隆突的「V」形，切支托多設計在下前牙的切緣，呈「U」形。在基牙的支托預備前先降低基牙軸面的外形高點線。

「支持」的漫畫模式圖（李健醫師供圖）

設計固位卡環（直接固位體）

單頜義齒只需兩到三組直接固位體即可，每個固位體的固位力應為400~800 g。力過小不足以義齒固位；太大則不易摘戴，還可能因在摘戴時作用力過大而損傷基牙。另外，設計時不可遺忘卡環的對抗臂。不同材質、不同彈性的卡環可進入基牙倒凹區的深度不一致，所以要根據金屬卡環材質和類型來預備基牙軸面的外形高點位置，以求設計恰當的卡環類型和進入倒凹的深度；鍛絲（彎制）卡環、金合金制卡環彈性大，可進入的倒凹深度分別為0.75 mm和0.50 mm，鑄造圓環形卡環和鑄造桿式卡環進入的倒凹深度為0.25 mm。卡環固位臂的尖端盡量朝向缺牙區，這樣可發揮固位力，避免「拔牙力」。在最後一個孤立牙上可設計卡臂尖向頰側近中的圈形卡，但是在基牙合面遠中要增加一個合支托以免卡環折斷。直接固位體也可以使用根上附著體，如磁性附著體或按扣附著體。

「固位」的漫畫模式圖（李健醫師供圖）

設計間接固位或者小連接體

主要是在遠離直接固位體的位置設置合支托、舌隆突支托或下前牙切支托，以起到義齒穩定作用。如果缺牙區較多（中間缺牙區多於兩個），則設計基牙在缺牙區鄰面的導平面時，需要和就位道平行，這樣義齒鑄造支架上可以形成互相平行的導平面板，和基牙導平面緊密貼合，限制義齒向就位道以外的方向脫位，增強抱持（bracing）的間接固位作用，減小對直接固位體的依賴。

「穩定」的漫畫模式圖（李健醫師供圖）

大連接體

大連接體連接所有直接和間接固位體以及負載人工牙的基托，在上頜可以設計顎板、前後顎桿或顎帶，下頜可以設計舌桿或舌板。對於牙支持式義齒，可以盡量設計成桿式或帶式大連接體：如為包含游離端缺失牙的義齒則需擴大基托面積，相應的上顎大連接體設計成顎板或開窗成前後聯合顎桿；在下頜，如果牙齒牙周健康、口底深度足夠（大於7 mm）則可設計成舌桿，否則應設計舌板。另外，如果下前牙有重度牙周病或預後不良，有可能需繼續拔牙，也需要設計成舌板甚至局部預留塑料基托以方便日後加牙修理義齒。

基托範圍

根據缺牙區數目和位置設計基托範圍。牙支持式義齒多為中間缺牙，基托僅覆蓋缺牙區的唇頰舌側，而對於包含游離端缺失牙義齒，其基托的覆蓋範圍除缺牙區之外，在上頜，需擴展到包繞上頜結節；在下頜，需擴展到覆蓋磨牙後墊的2/3。上下頜的唇頰側基托應避免過度伸展，以防止基托阻礙口周肌和軟組織活動；在唇頰系帶處充分讓開（唇系帶呈「U」形，頰系帶呈「V」形），短於前庭溝最深處2~3 mm。下頜還需在遠中頰角區讓開咬肌附麗形成開放的「V」形切跡，上頜則需在翼上頜韌帶處形成小「V」形切跡。下頜舌側基托不能短於下頜隆突和下頜舌骨嵴水平，在舌系帶處充分讓開。

人工牙位置和材料

人工牙位置設計時應考慮余留牙的位置和咬合關係，盡量將人工牙排在缺牙區牙槽嵴頂上，形成正常的上下頜牙齒之間的覆合覆蓋關係。可以根據患者年齡和對功能的要求適當減數。對頜牙是天然牙時，考慮到咬合力較大，應盡量選用硬質人工牙和金屬支架。

問：各種類型卡環對基牙的扭力大小如何？

答：

彎制鋼絲卡環的彈性大，對基牙的固位力小於鑄造卡，扭力也相應小於鑄造卡。一般來說，進入基牙外形高點下方的倒凹越深，固位卡越粗，摘戴時對基牙扭力越大。但是，無論應用哪種卡環，在固位臂對基牙作用力的對立面上都要有對抗結構。可以是對抗臂、基托、支托，或小連接體，以減小義齒摘戴時固位臂對基牙的扭力。

問：後牙缺失，如何加強可摘局部義齒固位？

答：

後牙缺失後，義齒固位主要靠前方余留牙。由於可採用的直接固位體數目和固位力有限，需要盡量發揮余留牙的間接固位作用，以保持義齒的穩定。應在余留牙的缺牙側鄰面設計互相平行的鄰面板，大連接體設計成舌板或齶板，並向前延伸到舌隆突上，加強間接固位和支持作用。

問：下頜重度牙周炎，剩餘牙齒較少，基牙不鬆動，牙槽骨吸收至根尖1/3，應如何處理？

答：

首先應進行牙周治療，對余留牙進行維護，延長余留時間。然後選擇牙根長度相對充分、牙周膜面積相對較多的、比較健康的基牙（通常是下頜尖牙，最好在牙弓兩側各選一牙），進行完善根管治療後，在牙齦緣上1 mm截冠，做樁核+根帽覆蓋基牙牙根，在其上設置根上附著體（磁性附著體或按扣附著體），進行覆蓋義齒修復。

（【口腔進修醫師常見問題】欄目將不定期推出，敬請關注，也歡迎各位醫師將自己在臨床上經常遇到的問題發送給我們）

來自《中國醫學論壇報·今日口腔》

第124期第03~04版

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「發現口腔人的精彩，滿足口腔人的需要！」

——《中國醫學論壇報·今日口腔》

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