傅向華教授：重視 STEMI 早期肝素抗凝治療的合理應用

9 月 10 日，在中華醫學會第十八次全國心血管大會暨第七屆長安國際心血管病會議上，河北醫科大學附屬第二醫院傅向華教授就 STEMI 早期肝素抗凝治療的合理應用等問題向丁香園站友進行介紹。

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STEMI 早期肝素抗凝治療的合理應用

急性心肌梗死治療的關鍵是縮短總缺血時間，儘早恢復有效的心肌灌注。而急性心梗早期的病理生理機制主要是紅色血栓形成，所以需要儘快阻斷血栓形成的級聯反應，防止其進一步發展是最基本、最核心和最本質的治療，與之對應的藥物治療就是早期肝素化。

因為肝素主要針對凝血酶從而阻斷紅血栓的發生髮展，早期肝素化可以阻斷纖維蛋白生成和紅細胞積聚，防止血管堵塞，在血管舒縮作用和自身纖溶酶的作用下有可能使血管再通。同時由於此時血栓較小，介入治療也能取得較好的治療效果，而如果血栓進一步發展，溶栓和 PCI 球囊都難以使血管再通，甚至會引起無複流，擴大梗塞面積，導致嚴重併發症。

因此，在急性心梗（此處及後文特指 STEMI）診斷確立後，應立即行肝素治療，為後期的再灌注治療創造良好基礎。肝素治療是急性心梗早期不可或缺的基本治療和本質治療。

目前國內的現狀讓人非常遺憾，研究表明，三甲醫院中急性心梗患者早期直接肝素化的比例只有 6.8%，而且大多數是用低分子肝素，而基層醫院基本上沒有給予肝素治療，這是一個重大誤區。肝素是急性心梗早期阻斷紅血栓形成級聯反應的關鍵藥物，ESC、ACC 和國內指南都將肝素作為 I 類推薦藥物。對於急診 PCI 患者，傅教授強調在救護車內就應給予肝素治療。

傅教授表示自己要作為「肝素大使」，呼籲廣大基層醫生重視肝素在心梗患者中的早期應用。由於肝素便宜且有效，所以特別適合於在 120 min 內無法完成溶栓和 PCI 的邊遠地區，院前和救護車上早給予肝素有利於降低血管再閉塞、無複流和再灌注損傷的發生率。

肝素與低分子肝素的比較

關於低分子肝素和普通肝素的選擇，傅教授提到從病理生理機制和藥理作用來看，普通肝素對 II 因子的作用更強，而低分子肝素對 X 因子的作用更強。鑒於其作用機制、起效時間、安全性及有效性等諸多原因，即使後期應用需要監測凝血指標，在急性心梗早期應用普通肝素仍優於低分子肝素。關於普通肝素和低分子肝素的比較見表 1。

表 1：肝素和低分子肝素的比較

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在治療過程中，初始階段應用的第一針肝素很少引起出血，但由於其挽救意義重大，生死攸關之時如無禁忌證，還是建議予肝素以儘可能挽救更多患者的生命。我們要避免「怕出血」這一思維偏向，在急性心梗早期大部分患者都處於一種高凝狀態，而且此時的主要問題是解決心臟缺血以挽救患者生命。對於出血，可能在後期會更加重視這一問題。

因此，我們要分清臨床醫學的思辨關係和主次矛盾，在急性心梗診斷明確的前提下，早期果斷給予肝素治療，以提高後期再灌注治療的療效，進一步改善患者的預後和生活質量。

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