丁香播報：神經科夜班常見急症與應對策略：意識障礙篇

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丁香播報2016年第三十四期

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本期主播：丁香園  李彥昕

作者：雲開見月明《神經科夜班常見急症與應對策略：神經專科篇》

上篇我們簡單梳理了神經科醫生值班時最常碰到的內科急症，這次我們來關注下神經專科相關的緊急情況。還是得啰嗦一句，對住院患者而言，新出現的急症一定要小心原發病變化的可能。

意識障礙

意識是指個人對周圍環境及自身狀態的感知能力。腦幹上行網狀激活系統或雙側大腦皮質損害均可導致意識障礙，可分為覺醒度下降（嗜睡、昏睡、昏迷）和意識內容變化（意識模糊、譫妄）兩方面。

1. 常見病因鑒別

主要分為結構性病變（約佔 1/3）和中毒代謝性病變（約佔 2/3）。

結構性病變（顱內病變）

（1）靠近中線的幕上病變，因累及第三腦室後部和丘腦內側群，或影響丘腦非特異性核團對大腦皮質的投射功能。

（2）幕上佔位性病變壓迫丘腦中線區域或因顱內壓升高腦組織移位導致小腦幕切跡疝。

（3）幕下腦幹局限性病變和後顱窩佔位性病變，壓迫和破壞腦幹網狀結構。

（4）腦瀰漫性病變如顱腦外傷、顱內感染引起腦水腫和大腦皮質功能廣泛抑制；缺血缺氧導致神經遞質變化，大腦皮質興奮性降低。

中毒代謝性病變（系統性病變）

中毒代謝性病變可導致腦細胞代謝紊亂，引起腦幹上行網狀激活系統或大腦皮質功能障礙和器質性損害。可通過英文單詞 Metabolic 記憶：

M：major organ failure 主要器官功能衰竭；E：electrolyte/endocrine 電解質 / 內分泌紊亂；T：toxins/temperature 中毒 / 體溫異常；A：acid disorders 酸代謝失衡；B：base disorders 鹼代謝失衡；O：oxygen level decreased 氧水平下降 L：lactate 乳酸代謝紊亂；I：infection 感染（包括敗血症）；C：cardiac/hypertension 心源性 / 高血壓。

由於神經科病房住院患者中以腦血管病最為常見，突然出現的意識障礙不僅要警惕出血 / 梗死進展，也應該小心代謝紊亂的可能。癲癇患者如果藥物控制不佳，也可反覆出現發作，表現為不同程度的意識障礙，並常伴隨其他各種癥狀，結合病史不難區分。

此外，臨床上閉鎖綜合征、木僵狀態、發作性睡病以及心因性無反應狀態（假性昏迷，見於癔症）等易被誤診為意識障礙，需注意鑒別。

2. 病史採集

（1）明確患者原發疾病（本次入住神經科的主要病因）。

（2）意識障礙起病形式與首發表現。

（3）關注伴隨癥狀與體征。

（4）詢問患者既往疾病史。

（5）掌握患者近階段的用藥情況及有無毒物接觸。

3. 體格檢查

生命體征評估，意識水平下降程度的判斷和意識內容的檢查，重點行神經系統查體（特別是眼部體征，包括眼球位置和運動，眼震，瞳孔，眼底，各類反射和病理征，疼痛刺激，肢體肌力，腦膜刺激征等），合并內科疾病時需行相關的重點查體（如考慮肝性腦病時檢查肝脾，皮膚黃疸，蜘蛛痣等）。

4. 輔助檢查

血常規、血氣分析，C 反應蛋白，血氨，血乳酸，血糖，心肌酶譜，血生化，肝腎功能，電解質，腦脊液檢查，頭顱 CT 或 MRI 等，根據不同情況進行選擇。

5. 處理原則：

（1）保證呼吸道通暢，必要時氣管插管或氣管切開，並輔助呼吸，定時吸痰；

（2）維持循環功能，糾正心衰、休克，心臟驟停時應緊急心肺復甦；

（3）建立靜脈通路，糾正酸鹼平衡失調和電解質紊亂；

（4）糾正腦水腫與腦疝（甘露醇、甘油果糖靜滴、呋塞米靜推等）；

（5）急性期降低腦代謝，減少腦耗氧量，保護大腦；

（6）其他對症治療：如抗癲癇，預防血管痙攣和再出血，控制高熱，營養神經等；

（7）對因治療；

（8）必要時請相關科室會診。

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