超聲有助於診斷正中神經掌皮支損傷

正中神經的掌皮支（PCBMN）在前臂遠端正中神經（MN）進入腕管之前從正中神經分出，PCBMN 在腕部屈肌支持帶表面穿過，並發出分支支配的腕部、大魚際處的感覺。在腕管遠端，正中神經有三個分支，分別支配掌橫紋遠端橈側三個半手指的感覺（圖 1A）。PCBMN 損傷常見於腕管綜合征術後。除去此醫源性損傷，PCBMN 損傷相當罕見。

圖 1A  PCBMN 和 MN 腕管遠端三個分支感覺支配區域

來自義大利 Pederzoli 醫院的 Zanette 等在 American journal of physical medicine & rehabilitation2016 年 7 月的期刊上報道了一例 PCBMN 損傷。

患者男性，60 歲，左手腕部玻璃切割傷後掌部感覺減退/異常伴疼痛。感覺異常區域見圖 1B，左手腕部 Tinel 征（+）。

圖 1B  患者感覺異常區域

神經傳導（NCS）檢查顯示，左 PCBMN 順向感覺神經動作電位（SNAP）缺失，余正中神經分支的感覺神經電位檢查均正常（圖 1C）。左魚際複合肌肉動作電位和左手的中間神經支配的肌肉針肌電圖結果均正常。

圖 1C  左 PCBMN 順向感覺神經動作電位（SNAP）缺失，余正中神經分支的感覺神經電位檢查均正常。

由於感覺損害超出了掌皮質的分布範圍，故進行了超聲檢查。神經超聲顯示，左側 PCBMN 橫截面積增大，提示局部神經瘤（圖 2A）。另外在 PCBMN 神經主幹遠端，腕部可見 MN 的束狀損害（圖 2B）。第二次體格檢查也在上述兩個部位出現了 Tinel 征。手術探查證實了腕管遠端束狀的 MN 病變。

圖 2A  左側和右側正中神經及其掌皮質超聲檢查；圖 2B  左側正中神經短軸、長軸切面超聲檢查

上述病例是一個左側不典型 PCBMN 損傷導致神經瘤的病例，可得出兩點提示：一是神經超聲在外周神經的應用價值，二是需重視正中神經感覺纖維束的分布特點。

該患者神經傳導速度檢查提示 PCBMN 損傷，但是全面檢查發現其感覺異常區域超出了 PCBMN 支配的範圍（圖 1B），因此採用神經超聲進一步評估，尋找可能的多處損害部位。該病例同時評估了 PCBMN 和腕管遠端 MN 部分，PCBMN 是原發的切割傷，腕管遠端 MN 部分可能有繼發於外傷的損害。

「雙重壓榨效應（double crush）」可能是本病例的發病機制，即近端神經受到卡壓後出現的遠端神經繼發性改變。手術中發現腕管遠端束狀的 MN 病變，證實了這一推測。同時第二次體檢出現的兩處 Tinel 征也支持這一推測。神經超聲檢查排除了 PCBMN 的解剖變異，並且發現了 PCBMN 和腕管遠端 MN 兩處病變。

該病例報道提示，電生理檢查和神經超聲相互補充可以提高外周神經損害診斷的準確性。

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