臨床上如何診斷與治療肝硬化併發症之：自發性細菌性腹膜炎

SBP的病因

四分之三的SBP感染是由需氧的革蘭陰性菌引起的（其中50%為大腸桿菌）。其餘的是由於需氧的革蘭陽性菌（19%為鏈球菌）。

然而，一些數據表明，革蘭陽性菌感染率可能會增加。一項研究顯示，鏈球菌佔了34.2%，緊隨腸桿菌科細菌之後，位居第二位。

SBP大多為單一細菌感染，提示細菌經腸壁遷移至腹腔是SBP形成的重要原因之一：肝硬化時胃腸道內菌群失調，細菌通過微小缺損的腸粘膜或腸淋巴管進入腹腔。

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失代償期肝硬化患者發生自發性細菌性腹膜炎的風險最高。細菌移位（從小腸腸系膜淋巴結活微生物的通道）是自發性細菌性腹膜炎的發展的一個關鍵因素。低補體水平與自發性細菌性腹膜炎的發展相關。自發性細菌性腹膜炎高風險的患者的肝臟合成功能降低，相關總蛋白水平低或凝血酶原時間延長（PT）。

腹水蛋白水平低（＜1 g/dL）的患者發生自發性細菌性腹膜炎的風險比腹水蛋白水平＞1 g/dL的患者高10倍。

2012年Siple等人進行的一項綜述以及2013年Deshpande等人開展的一項研究顯示，幾例持續使用質子泵抑制劑（PPI）的肝硬化和慢性肝病患者發生自發性細菌性腹膜炎的風險顯著增加。儘管還需要前瞻性的研究，但我們仍能看出，酸性環境的缺乏與門靜脈高壓症存在直接的相關關係。因此，針對長期使用PPI>的患者，應高度重視疑似感染，而且長期PPI治療的獲益應大於自發性細菌性腹膜炎的發展風險。

SBP的臨床表現

SBP臨床表現變化多樣，容易誤診，且其預後極差，因此在臨床上應給與足夠的重視，以獲得早期>並給予積極治療和>。多達30%的病例報告患者完全無癥狀。

多達80%的患者會出現發燒和畏寒。多達70%的患者會出現腹部疼痛或不適。

其他癥狀和體征包括：

? 嚴重或不明原因的腦病

? 腹瀉

? 腹水（利尿劑藥物管理後並未改善）

? 惡化或新發腎功能衰竭

? 腸梗阻

50%以上的SBP患者會發現腹部壓痛。疼痛範圍從輕微壓痛到明顯反跳痛。體檢會發現低血壓（5-14 %的患者）或肝衰竭癥狀如黃疸、血管瘤。疾病診斷

早期診斷是治療的關鍵，1988年我國腹水會議制定了肝硬化腹水並發SBP的診斷參考標準如下：1.出現發熱,腹痛及腹部壓痛,反跳痛等腹膜刺激征.2.凡腹水白細胞>0.5×109/L,PMN>0.5,腹水培養有致病菌生長或塗片陽性者,可確診斷為SBP。3.凡腹水白細胞>0.5×109/L,PMN>0.5,結合臨床表現可診斷為SBP.。4.凡腹水白細胞>0.3×109/L,PMN>0.25,即使無臨床表現,應視作為菌腹水症,應高度疑及SBP,並按SBP治療。5.如腹水檢查不能達到上述標準,下列試驗陽性者,也可診斷為SBP：①腹水pH0.10,腹水pH測定必須在抽出腹水後迅速完成,超過30min則腹水CO2增多,pH下降;②腹水乳酸鹽>0.63mmol/L,,但惡性腹水中乳酸鹽也可呈高水平,酸中毒時腹水乳酸鹽也可升高,應注意鑒別:③腹水鱟試驗(測定內毒素)陽性;④腹水腺苷脫氨酸(ADA)>6kU/L,但惡性腹水中ADA也可升高,結核性腹膜炎時ADA達更高水平。

2000年國際腹水學會（IAC）SBP的診斷標準也可供臨床診斷參考。

SBP的診斷標準及處理 ：1．入院時具有下列任何一項即可診斷：（1）局部腹膜表現（腹痛、嘔吐、腹瀉、腸梗阻）；（2）全身感染表現（發熱、WBC增多、膿毒症休克）；（3）無明確誘因的肝性腦病；（4）無明確原因的急進型腎功能損害；（5）未予抗生素預防用藥的胃腸道出血。2．腹水PMN>2.5×109/L，或血性腹水PMN與RBC比值為1:250。3．床邊用血培養瓶做腹水接種培養，量不少於10ml；同時進行血培養

治療：肝硬化腹水並發SBP的治療是複雜的綜合治療，其中重要的治療為有效地控制感染，其次要積極預防和治療肝性腦病、肝腎綜合征、休克等併發症，糾正水電解質紊亂和加強支持治療等。

抗菌治療

1.1經驗性治療：晚期肝硬化、慢性重症肝炎患者，一旦出現感染癥狀、體征和(或)腹水中性粒細胞>0．25×109/L，立即應該經驗性抗感染治療。SBP的經驗性抗菌治療應遵循廣譜、足量、腎毒性小的原則。①首選第三代頭孢菌素：三代頭孢類抗菌素抗菌譜廣，腎毒性小，治療劑量與中毒劑量之間距離很大，且能迅速滲入腹腔而達到殺菌濃度，因此目前已成為經驗性治療SBP的首選藥物。常用的藥物有頭孢三嗪、頭孢噻肟、頭孢他定，頭孢哌酮等。②阿莫西林/克拉維酸：抗菌譜廣，且對β-內醯胺酶穩定，不易產生耐藥性，在治療SBP時其療效和頭孢噻肟相當，且價格低，不良反應小，可作為頭孢噻肟的代替品。③氟喹諾酮類抗菌素：是一種廣譜、生物利用度高，使用方便、價廉的藥品，但近年來隨著此類藥物廣泛應用，使得大腸桿菌對其耐葯株明顯增多。因此，對於重症肝病的嚴重腹腔感染患者不提倡首選此類藥物。同時由於對幼齡動物的軟骨有毒性，故而嬰幼兒慎用此類藥物。④氨基糖甙類如丁胺卡那：對葡萄球菌屬及革蘭陰性桿菌均有良好抗菌活性，但有腎毒性和耳毒性，因此在常常合并肝腎綜合征的肝硬化和重型肝炎患者盡量避免使用，但它與β-內醯胺類有協同作用，且部分耐葯菌常對這類藥物敏感，在使用過程中要定期監測腎臟功能。⑤氨曲南，一種單環類的β-內醯胺抗生素，為窄譜抗生素，對腸道正常菌群的干擾較小，因此不易引起體內菌群失調，缺點是價格昂貴，故不作為經驗性抗感染治療。

隨著廣譜β-內醯胺酶抗生素的大量應用，革蘭陰性超廣譜β-內醯胺酶（ESBLs）耐葯菌株不斷增加。對於院內感染的SBP，近期（3個月內）因腹腔感染應用抗生素治療過的SBP以及較嚴重的SBP，應避免使用頭孢菌素、氨曲南等抗菌藥物，可以選擇β-內醯氨+酶抑制劑類抗生素如頭孢哌酮+舒巴坦、氧哌嗪青黴素+他唑巴坦，以及氨基苷類抗生素如腎毒性較低的依替米星等抗菌藥物。重症感染者可應用碳青黴烯類抗生素如亞安培南和美羅培南。各地區、各醫院的細菌耐葯情況不同，應掌握當時、當地的流行菌趨勢及耐葯菌動向調整抗生素的使用。

1．2針對性抗感染治療：在獲得致病菌之前，以經驗性使用抗生素為主，一旦培養出致病菌，則應根據葯敏實驗選擇窄譜抗生素。首次細菌培養陰性者，在經驗性治療48小時後複查腹水PMN，若其值下降超過50%，提示治療有效，繼續使用原抗生素，反之，應該立即換用其他抗生素。抗生素療程宜個體化，一般療程10-14天，達癥狀體征消失，腹水PMN

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