從經典到臨床：熊繼柏老師解惑答疑錄

中醫書友會第1095期

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I導讀：「師者，所以傳道受業解惑也。」熊老這篇文章解惑答疑，微言大義。對於像小編這樣的末學，看熊老的「答案」，收穫大大的~治療痿證的常用方劑，如「虎潛丸」、「五痿湯」、「加味金剛丸」等各自的運用要點是什麼？消風散、烏蛇消風散、紫紅消風散、消風敗毒散、枇杷清肺飲、五味消毒飲幾首方劑治療風疹、濕疹時的運用要點如何？甘露消毒丹、丹梔逍遙散在肝病中的運用……學生問的這些問題，書友們能回答么？（編輯/張亞娟）

師徒解惑答疑

作者/熊繼柏

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  學生問：治療痿證的常用方劑，如「虎潛丸」、「五痿湯」、「加味金剛丸」等各自的運用要點是什麼？

熊教授答：痿證是難治病，《內經》認為其病因有三：①五臟氣熱，即肺氣熱、肝氣熱、心氣熱、腎氣熱、脾氣熱。②肺熱葉焦，「五藏因肺熱葉焦，發為痿躄」。③陽明胃虛，「故陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用也。」《內經》最早稱痿證為「痿躄」， 躄即四肢痿廢不用，後世醫家有將其稱之為「癱痿」者，但臨床常見者為兩足痿廢，此病為慢性病，臨床治癒率較低。

《醫宗金鑒》講了兩種痿證，為臨床最常見者：一為肝腎陰虛致痿，其特點除兩足痿廢不用外，有足心發熱，兩腿時煩熱，舌苔薄黃，脈細數。主方為虎潛丸。二為濕熱致痿，其特點是兩腿痿弱，並有酸重感，甚則兩足浮腫，舌苔黃而膩。主方是加味二妙散。此方我亦常用來治濕熱痹證，效果很好，治痹證時不用龜板，治痿證時用龜板。

五痿湯出自《醫學心悟》，其理論源自「治痿獨取陽明」， 其基本方為四君子湯，主治脾胃虛弱，但又加黃柏、麥冬、苡米，針對五臟氣熱。此方針對《內經》所謂「陽明虛則宗筋縱，帶脈不引，故足痿不用」效果很好。此外，還有張錫純的振頹湯，其效果不如五痿湯，故很少用。

加味金剛丸是古人的經驗方，是在原《保命集》金剛丸（萆薢、肉蓯蓉、菟絲子、杜仲）基礎上加巴戟天、天麻、僵蠶、全蠍、木瓜、烏賊骨、馬錢子等而成。我很少用烏賊骨，馬錢子有劇毒，也不用，此方不用馬錢子效果也很好，能強筋骨、祛風濕、通經絡，可治中風、小兒麻痹證及風濕等所致的癱瘓，特別是兼有痙攣、麻木或關節變形的長期癱瘓。

另外，我還要補充解釋關於「治痿獨取陽明」的理論。今人論及痿證的治療，均引用此話，以致很多人誤以為治療痿證「獨」用治陽明一法即可，實則大錯，歷代醫家中亦有犯此錯者，如張志聰、陳士鐸等。「治痿獨取陽明」來源於《素問·痿論》：「帝曰：如夫子言可矣，論言治痿者獨取陽明，何也?」張景岳指出，文中「論言」二字是指《靈樞·根結》所言：「太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。故開折則肉節瀆而暴病起矣，故暴病者取之太陽……闔折則氣無所止息而痿疾起矣，故痿疾者取之陽明……樞折即骨繇而不安於地，故骨繇者取之少陽。」

從上文可知，治痿獨取陽明是指針刺取穴而言，是以太陽、陽明、少陽三經比較而言，如暴病者取之太陽而不取陽明、少陽；痿疾者取之陽明而不取太陽、少陽；並非所有痿證只取陽明，否則如何解釋虎潛丸、加味金剛丸、加味二妙散等治痿良方？李中梓還講過有瘀血成痿者。我曾經治療過一位老人，兩小腿硬腫而色黑、痿廢不用，西醫所謂脈管炎，即是瘀血成痿者。痿證該如何治療呢？《素問·痿論》曰：「各補其滎而通其俞，調其虛實，和其逆順，筋、脈、骨、肉，各以其時受月，則病已矣。」此乃痿證的針刺療法，即應辨虛實、調經脈，並分四時而施治。

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  學生問：運動神經元病變，以上肢痿證為主，虛實寒熱不明顯者，該如何辨證？是屬肝腎陰虛嗎？

熊教授答：上肢痿證很少有肝腎陰虛的，因為肝主筋，腎藏精生髓主骨，腰為腎之府，膝為筋之府，故肝腎虛弱、精血虧虛者均有腰膝酸軟癥狀。上肢痿證往往是兩種情況：虛者為脾胃虛，實者為經絡不通。因脾主四肢，胃為多氣多血之腑，脾胃虛則氣血不足而不能充養肌肉故成痿證；風濕之邪客於經絡，以致經絡閉阻、氣血不達亦可成痿。我的秘方黃芪蟲藤飲是治後者的驗方，其中五蟲（地龍、僵蠶、全蠍、蜈蚣、烏梢蛇）可祛風通絡，五藤（雞血藤、海風藤、絡石藤、忍冬藤、鉤藤）可活血、祛風濕而通絡，加黃芪則是受補陽還五湯啟發，益氣以行血。

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  學生問：消風散、烏蛇消風散、紫紅消風散、消風敗毒散、枇杷清肺飲、五味消毒飲幾首方劑治療風疹、濕疹時的運用要點如何？

熊教授答：凡風疹塊、風疹、濕疹、瘡疹均突出皮膚。風疹塊表現為成塊的皮膚瘙癢或劃痕症；風疹為疹點，嚴重者為瘡疹；濕疹癢甚，抓破流水、糜爛。《醫宗金鑒》中記載有特殊濕疹，名「四彎風」，乃「濕熱傷胃，患於肌膚」。

風疹塊和風疹乃風熱所致，主方為消風散。消風散基本方實為吳鞠通治療暑溫加濕的白虎加蒼朮湯，再加入蟬衣、牛蒡子、荊芥、防風等祛風葯以及少量活血葯而成。若風疹塊和風疹顏色紫黑，夜甚晝輕，遇風則甚而熱象不顯，時間較長者，乃風熱傷血絡，血絡瘀阻，用烏蛇消風散。其中有赤芍、丹參、牡丹皮，其消風、祛瘀能力較消風散強。紫紅消風散是我自創的，即消風散加紫草、紅花，紫草清熱解毒消瘡，紅花活血化瘀，用於風疹塊和風疹反覆發作、多年不愈，以熱為主，兼有瘀阻者。濕疹用萆薢滲濕湯加苦參。

五味消毒飲用於一般瘡疹，火象不顯者。消風敗毒散和枇杷清肺飲用於治療面部痤瘡。以風熱為主或風熱夾濕，表現為色紅、癢甚或腫者，用消風敗毒散。此方可清上焦風熱，還有利水作用，故又可治水痘。若面瘡色紫，擠出白脂粒，則加三棱、莪術，或加牡丹皮、赤芍；若便秘，則加酒大黃。

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  學生問：請問甘露消毒丹、丹梔逍遙散在肝病中的運用？

熊教授答：肝病很複雜，有急、慢性肝病和肝硬化。急性肝病黃疸期必有濕熱，應分清主次清濕熱，除濕之法是利小便，清熱之法是通大便。若以濕為主用茵陳四苓散，以熱為主用茵陳蒿湯，若患者大便溏，則不用茵陳蒿湯，改用梔子柏皮湯。

慢性肝病患者，若濕熱並重，以熱為主，表現為轉氨酶升高，口苦，胸悶，舌苔黃膩，則用甘露消毒丹。無咽痛可去射干，濕不重且不嘔者，改白蔻仁為苡米。慢性肝病者，若以濕為主，表現為轉氨酶升高，口不苦，舌苔白膩，則用三仁湯。若癥狀不顯，轉氨酶不高，僅見疲乏，脅痛，食納不佳，口不苦，舌苔不膩，則用丹梔逍遙散。

肝硬化患者，若表現為腹脹，水腫，尿少，常用二金湯合茵陳四苓散；若水腫嚴重，則用二金湯合五皮飲；若四肢瘦弱，腹大如鼓，疲乏較甚，乃虛實夾雜，濕熱壅塞，其中以熱為主者，用中滿分消丸，以濕為主者，用胃苓湯。

肝病的基礎是濕熱，但肝硬化亦有以瘀為主者。因肝藏血，濕熱傷肝，亦可致肝脈瘀阻或水瘀互結，表現為腹大如鼓，青筋暴露，蜘蛛痣，或黑疸（膚色黑而黃，目睛黃）。應利水化瘀、清濕熱，主方為調營飲。此病治療需慎重，時間較長，後期需扶正祛邪，勿操之過急。

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  學生問：關於中風的治療，請您講解一下。

熊教授答：中風應首辨病位：中經絡者，病在四肢、面部，表現為半身不遂，面癱，甚則舌謇語澀。中臟腑者均有昏迷，兼有中經絡的癥狀，又分為閉證和脫證。其中，猝倒無知，牙關緊閉，痰涎上涌，雙手固握者為閉證；口開目合，手撒，遺尿，汗出如珠，聲如鼾睡者為脫證。

治療方面，中臟腑者病死率較高，閉證宜開竅醒腦，用滌痰湯送服至寶丹，或麝香。根據西醫的觀點，中風是瘀血阻塞，但據我臨床所見，90%的中風都是因為痰。中醫認為痰瘀互阻，但首要是化痰。我贊同朱丹溪所說的中風以「治痰為先」，因痰在氣分，瘀在血分，衛、氣、營、血，層層深入，若先化瘀血，則引狼入室，故用滌痰湯加麝香。脫證宜固脫，用參附湯。中經絡者，根據不同主症而治。

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