肩關節置換和肩袖功能重建
作者：上海長征關節外科與運動醫學中心 周琦
導語：
肩袖損傷和肩骨關節炎是困擾病人最多的肩關節疾病。 近年來，隨著肩關節鏡技術的迅猛發展，越來越多的肩袖損傷得以關節鏡下治療,但仍有25%以上的巨大肩袖撕裂最終進展為不可修復的肩袖撕裂關節病(Cuff Tear Arthropathy, CTA)。
肩袖在肩關節中起支點作用。當肩袖巨大缺損時，肩關節無法獲得有效的支點，這是肩關節外科醫生的面臨的難題。上關節囊重建以及肌腱轉位技術重建了肩關節支點，而反式全肩置換術通過肩關節運動中心內移以及緊張三角肌的作用人為的建立了新的支點。
上海長征醫院關節外科與運動醫學中心的周琦主治醫師在本課件中介紹了在肩袖巨大缺損且肩關節不能獲得有效支點時，肩袖功能重建和肩關節置換技術，包括：上關節囊重建技術、肌腱轉位技術、反式全肩置換術等。同時簡要介紹了這些技術的隨訪結果和相關併發症。
完整的肩袖
·將肱骨頭壓在肩關節盂上
·穩定支點以允許較大肌肉活動上臂(三角肌、斜方肌、胸大肌)
肩袖缺失
·失去擠壓效應
·失去支點的穩定
·關節的反應力向量移往關節盂緣外
·肱骨頭上移到喙肩弓
肩袖撕裂關節病( Cuff Tear Arthropathy, CTA)
·Neer 1983年提出，又稱肩袖缺損肩關節炎(Rotator Cuff Deficient Arthropathy, RCDA)，由原發性肩袖廣泛撕裂引起的。
·特點：力學上的盂肱關節上方不穩和營養效應——繼發性盂肱關節破壞
·25%以上的廣泛肩袖撕裂最終結果——肩袖撕裂關節病
肩袖撕裂關節病的分型(Seebauer)
肩關節置換
肩袖撕裂關節病：雙肩患者
支點完好
·肩袖修補 +/- 補片
·單純半肩置換
·半肩置換 +
上關節囊重建
背闊肌移位
胸大肌移位
聯合肌肉移位
喙肩弓重建
上關節囊重建
上關節囊重建適應症&禁忌症
適應症
·不可修復的岡上肌腱損傷 伴或不伴岡下肌腱損傷
·肩關節疼痛較劇
·肩關節功能不良影響日常生活
·保守治療無效
禁忌症
·三角肌、背闊肌、胸肌功能不良
·嚴重肩關節僵硬
上關節囊重建 + 半肩或全肩
肩袖撕裂關節病Seebauer分型 I 型or 骨缺損 or OA
上關節囊重建 Tips
·進行必要的肩峰成形 避免骨贅磨損重建的關節囊
·修補肩胛下肌損傷
·由於足跡區為曲面，而探針測量為平面，所以常低估缺損
·選大而厚的組織來重建上關節囊，尤其合并岡下肌腱退變嚴重的病例 (大的闊筋膜可同時覆蓋岡下肌腱破裂區域)
·前關節囊邊對邊縫合時不要過緊，否則會造成術後肩活動受限
·翻修病例尤其大結節區已放置過多枚鉚釘的病例，建議做穿骨隧道縫合固定
·患者三角肌功能必須良好
·術後康復需要6-12月
上關節囊重建---臨床結果
·24例肩 平均65歲 闊筋膜行上關節囊重建
·術後平均隨訪 34.1月(24-51月)
·主動上舉 84° 148° (P < .001)
·主動外旋 26° 40° (P
·肩峰-肱骨頭距離 (AHD) 4.6±2.2 mm 8.7±2.6 mm (P
·ASES評分 23.5 92.9 (P < .0001)
·隨訪期間 83.3%病例 沒有出現肌腱和上關節囊的再撕裂
上關節囊重建
術後4年隨訪 患側前屈上舉、外旋 基本接近健側
肌腱轉位---巨大難復肩袖撕裂
肌腱轉位—— 巨大撕裂肩袖功能重建的另一個選擇
目的 —— 緩解疼痛，增加肌力
生物力學 —— 重建盂肱關節力偶，恢復肩關節運動
轉位肌腱的選擇 —— 取決於肩袖缺損的部位
背闊肌 or 胸大肌轉位 ——最常用，能持續緩解疼痛
斜方肌轉位 —— 後上巨大肩袖損傷的一個選擇
損益及效果 —— 仍需生物力學和臨床長期隨訪研究
背闊肌轉位
胸大肌喙突下轉位
√完全或部分轉位 取決於 聯合肌腱下的空間
√術中注意保護深層的肌皮神經 在轉位前需確定肌皮神經位置，以免轉位時過度牽拉
胸大肌轉位改良法
√有助於保護肌皮神經
√與正常的肩胛下肌腱的力向量更接近
支點不足
反式肩關節置換
為什麼？
·反向假體阻擋肱骨高的上移
·恢復三角肌張力
·提供盂肱關節的穩定
·三角肌的向上拉力轉化為旋轉力矩
·上臂的上舉獲得重建
反式假體：不同之處
·大頭，無頸
·運動中心內移
·延長三角肌力臂 —— 增加肩主動活動度
·頸干角外翻(155度)
我們何時使用反式假體? 考慮因素
·動力學 —— 是否有固定的支點
·骨缺損 / 骨折
·三角肌的完整性
·喙肩弓是否完整
·年齡
·運動水平
肩袖撕裂關節病的分型 (Seebauer)
反式全肩置換適應症
·盂肱關節炎
·肩袖功能代償差
上舉 < 120度
上臂不能維持上舉
前上方移位 —— 喙肩韌帶缺如
·肩盂骨儲備充分
·年齡大不愛活動的人群
·三角肌完好
·肩袖缺損
·前向假性麻痹
·主動前屈 < 90度
最常見的臨床應用
·翻修
·肩袖撕裂關節病
·畸形癒合/不癒合
·類風濕
·腫瘤
·4部分骨折伴移位
反式全肩置換
·反式全肩置換是一種行之有效、可靠的的治療肩袖撕裂關節病的方法
肩袖撕裂關節病—反肩效果2011
·肩袖關節病(CTA)67例 共反肩(RTSA)71例
·平均隨訪2年(12-58月)
·Constant評分 28 62
·ASES評分 26 76
·Subjective Shoulder Value(SSV) 23 77
·主動前屈 61° 121°
·Notching(影像學) 35例 (49%)
·總併發症 23% 無再手術 1例術後脫位
·改善功能 併發症低
肩袖撕裂關節病—反肩效果2015
·肩袖關節病 女26例 男1例 Delta Xtend Depuy 平均隨訪2年以上
·UCLA 10.1分 升至 術後 29.8分
·一例因術後脫位而翻修
·Notching是最常見併發症(55%)，但不影響穩定性
反式全肩置換 VS 全肩
反式置換 (RTSA) VS 標準全肩(TSA)
·TSA---OA---47例---肩袖完整
·RSTA---肩袖撕裂關節病---53例---肩袖完全撕裂，不可修復
·平均隨訪2年
·主要併發症：感染、假體周圍骨折、不穩、關節盂鬆動
·併發症率無明顯差異(TSA, 15%; RTSA, 13%;P =0.808)
·翻修率無明顯差異(TSA, 11%; RTSA, 9%).
·兩組在VAS、ASES評分、 前屈、外展、內旋均無明顯差異
·外旋：TSA > RTSA (53° vs 38°; P =0 .001).
反式全肩置換 VS 半肩
另一面……
·RTSA價格 較TSA解剖型假體高
·圍手術期併發症(164/782 20.9%)
脫位
感染
假體鬆動
肩峰張力性骨折
·再手術率 (105/782 13.4%)
·假體長期生存率?
肩胛盂併發症 13%
·術中肩盂骨折 2%
·下釘周透亮線(RLL) 9%
·盂側鬆動 3.5-9%
·其他 0.8%
肱骨併發症 20%
·術中骨折 5%
·術後骨折 3%
·下沉或鬆動 1.3-10%
·大結節溶骨或移位 10%
·其他 0.3%
肩胛骨Notching 49-53
肩峰骨折 9%
假體不穩 9%
術後感染
·初始 RSA 2-22%
·翻修 RSA 7-30%
·P. acnes = 最常見的病原體 (40%)
手術技術：入路
·三角肌胸大肌入路(翻修)
可延展
保護三角肌
肱骨頭上部易顯露
·上入路(初次)
不可延展
需要劈開三角肌
肱骨顯露困難
血腫和感染
·常規引流
·抗生素骨水泥
·抽吸/培養
不穩定
肩盂骨折
·好發於術中
·不用力推壓
·不要破壞盂周圍的軟骨下骨——植骨
術後護理
·簡單化
·懸吊7-10天
·術後2-3月輕負荷
·通常不需要特別理療
反式肩關節置換
·不可修復性肩袖損傷的治療選擇
·高齡、活動量小的病人
·假性癱瘓，主動上舉
·反式肩關節置換對外旋改善有限，小圓肌、岡下肌最好不要明顯萎縮
·即便高手，仍有一定的併發症
·假體長期生存率有待隨訪
結論
·肩袖在肩關節中起支點固定的作用
·肩袖巨大缺損時 —— 不能獲得支點
·上關節囊重建 & 肌腱轉位 —— 重建支點
·反肩人為建立了新的支點—— 關節中心內移 & 緊張三角肌
·早—中期結果可靠
·需要更多的長期隨訪結果
·經驗很重要……
作者簡介：
周琦，上海長征醫院，骨關節外科，主治醫師，講師。主要從事運動醫學與肩、膝、踝、髖、肘關節損傷修復的臨床與基礎研究。擅長肩袖損傷、凍結肩、肩關節不穩、前交叉韌帶損傷、髕骨不穩、半月板損傷、膝游離體、踝關節不穩、踝關節撞擊症及髖膝骨關節炎的診治。已在國際SCI系列雜誌發表論文3篇及國內權威核心期刊發表論著10餘篇。獲全軍運動運動醫學青年論壇一等獎。多次在COA、SICOT等國內外骨科權威會議上作發言報告。獲國家發明和實用新型專利各1項。參編專著2部。參與國家自然科學基金和衛生部基金研究。中華醫學會骨科上海分會會員。國際關節鏡膝關節運動醫學協會（ISAKOS）會員，亞太膝關節鏡與運動醫學協會（AKPASS）會員。
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