干祖望教授從脾論治慢性咽炎經驗
中醫書友會第1099期
每天一期，陪伴中醫人成長
I導讀：干老認為脾虛津液不足，不能上行濡潤咽喉，是導致慢性咽炎的重要原因，而造成脾虛不化精微的原因大致分為三個方面：寒涼濕濁，久困傷脾；呼號多言，傷津損氣；煙酒辛辣，熱傷三陰；七情抑鬱，思慮傷脾；久病元虛，中土衰弱等。這些均可導致脾失健運，不能化生精微，使肺金失養，輸布失職，腎精失充，水源枯竭而導致虛火喉痹。（編輯/張亞娟）
干祖望教授從脾論治慢性咽炎經驗
作者/廖月紅、李雲英
干祖望教授從醫70餘年，對中醫藥治療慢性咽炎有深入的研究，積累了豐富的臨床經驗，倡導從脾論治虛火喉痹。干老從脾論治喉痹治癒率達89％，有效率達98％。筆者有幸跟師學習，體會尤深，現將干老從脾論治慢性咽炎的思路和方法介紹如下。
從脾論治慢性咽炎的理論依據
慢性咽炎中醫稱為「虛火喉痹」，是耳鼻喉科的難治頑固病，中醫歷代書籍多認為是陰虛火旺之故，常以滋陰降火、養肺腎陰論治。通過多年的臨床實踐及不斷的學習、思考，干祖望教授認為，臨床上虛火喉痹「真正屬陰虛者，十無二三，出於脾虛者常居八九」，從而提出從脾論治虛火喉痹的理論。
《素問·陰陽類論》云：「咽喉乾燥，病在脾土。」李東垣《脾胃論》云：「脾氣一虛，耳目口鼻俱為之病。」「飲食不節，勞役所傷，以致脾胃虛弱，乃血所生病；主口中津液不行，故口乾咽干也。」干老認為，脾的運化功能正常與否影響著津液的盛衰，脾氣健運，水谷精微運化輸布正常，津液充盈上潤眼、耳、口鼻諸竅則不為病；若脾氣虛弱，運化功能失常，則津液衰少，諸竅失養而為病。因此，脾虛津液不足，不能上行濡潤咽喉，是導致慢性咽炎的重要原因。造成脾虛不化精微的原因很多，大致有如下幾個方面：寒涼濕濁，久困傷脾；呼號多言，傷津損氣；煙酒辛辣，熱傷三陰；七情抑鬱，思慮傷脾；久病元虛，中土衰弱等。這些均可導致脾失健運，不能化生精微，使肺金失養，輸布失職，腎精失充，水源枯竭而導致虛火喉痹。
從脾論治慢性咽炎五大法則
干老認為，「喉需液養，咽賴津濡」。咽喉乾燥，養陰生津固然重要，但脾主升清，脾氣健運，才能化生精微，上行濡潤咽喉。採用健脾法治療，脾氣健運而津液自生並上行輸佈於咽喉諸竅，此不言養陰卻達養陰之效，實為治本之法也。干老從脾論治慢性咽炎常用五大法則：
1、健脾益氣法
症見咽干不欲飲，或喜熱飲，咽痛，面色無華，少氣懶言，聲低氣怯，畏寒怕風而易感冒，舌淡苔薄白，脈細。證屬脾胃氣虛，方選補中益氣湯加減。
2、健脾滲濕法
症見咽中乾澀而不思飲，咽痛，咽部黏膜充血不明顯，咽後壁淋巴濾泡團塊樣增生，或伴胸膺不暢，食後不舒，大便多溏，舌有白苔甚至較厚，舌質胖嫩，甚至舌邊出現齒痕等，證屬脾虛濕困，選用參苓白朮散加減。
3、健脾潤燥法
症見口咽乾燥，飲不能解，倦怠乏力，或有低燒，咽黏膜乾燥或萎縮，舌淡苔少脈細。證屬脾虛氣弱，兼見陰虛津虧者，多見於乾燥性、萎縮性咽炎，或患鼻咽癌放射線治療後產生的咽喉乾燥者，方用生脈散加味。
4、抑肝扶脾法
用於治療肝氣橫逆侮脾證。肝為風木之臟，肝氣橫逆乘脾，則可使脾氣困頓，運化失職，從而出現咽喉不利，或干痛，或如有梅核或痰塊阻塞咽喉，吐之不出，咽之不下等。干老自擬支脾伐木飲治之，以疏肝健脾。藥用柴胡、白芍、金鈴子、橘葉、党參、白朮、茯苓、山藥、白扁豆、甘草。
5、補脾益氣降陰火法
用於治療脾虛陰火證。症見素體稟寒，神疲乏力，少氣懶言，容易感冒，入冬重裘難溫，咽乾燥，微痛，口乾欲飲，喜熱飲，咽部有異物感，受涼、疲勞、多言或稍進食燥熱之物則諸症加重，大便多偏溏；局部黏膜輕度充血，咽後壁淋巴濾泡多數呈團狀增生，間隙間黏膜增厚或萎縮而枯槁。舌苔薄白或白膩或膩而罩黃（為脾虛濕困的陰火外在表現，並非濕熱），舌質淡而胖嫩或嫩紅，邊有齒痕；脈細弱或沉細，或浮大按之無力。方用參苓白朮散、補中益氣湯或益氣聰明湯配合益胃湯、增液湯或沙參麥冬湯等。為了升提清陽以促進脾氣加速醒復，除了有高血壓病者之外，可用升麻、葛根、柴胡、蔓荊子等升提之品。常用藥如太子參（党參）、白朮、甘草、陳皮、甘草、白扁豆、山藥、升麻、桔梗、知母、黃柏、百合、沙參。
加減法：如濕邪較盛，大便溏稀，舌苔白膩明顯，加藿香、佩蘭、蒼朮、神曲、麥芽等；痰盛者，見體胖、痰多而黏，咽後壁附白色透明樣黏痰，頻頻清嗓，加大貝母或川貝母、天竺黃、蘇子等；伴心火亢盛，見心煩，咽黏膜輕度充血呈艷紅色，舌尖紅或有朱點，加竹葉、茅根、燈心草、生地等；兼肺腎陰虛，見五心煩熱、口乾欲涼飲明顯，舌紅少苔而少津，加熟地、沙參、百合、玄參、二至丸等；伴氣鬱明顯者，見胸悶脅脹，噯氣善太息，咽喉梗塞感較甚，加蘇梗、佛手、枳殼等；伴有瘀滯，見脈澀，舌紫或見紫氣、瘀點，咽後壁暗紅，加當歸尾、澤蘭葉、桃仁、紅花、功勞葉等；若氣虛而衛弱，衛外功能差，自汗，加黃芪、防風等以固衛；虛火甚，加知母、黃柏；咽部充血者，加牛膝、金銀花、桔梗等清熱利咽喉。
干老醫案舉例
病案舉例1：戰某，男，51歲，2003年6月12日初診。從去年開始雙側扁桃體肥大，而且一次急發歷5個月而未痊癒，6月7日就診，稽留性發作，徘徊難去。疼痛不劇然十分不舒服，偶有作癢，一癢即咳，但無痰，發音輕度沙啞失澤。局部有痰樣物附於喉部，難以外豁，稍有客觀性氣味，口乾多飲，水溫喜熱拒涼，愈熱愈適應。平時多汗，容易感冒，但冬天不畏冷，平時大便不成形。檢查：咽後壁淋巴濾泡散在性增生，黏膜變性（處在萎縮前期），輕度慢性充血。雙側扁桃體各Ⅱ度，腺窩不明顯，無明顯急性充血，舌苔厚膩色白，舌質嫩胖，兩側齒印如鋸，脈濡。
稟質脾虛，所謂「坤德失其厚載」之困，加之事煩且重，更有傷脾之可能，責是衛氣亦因之而失固。治當以培土補脾可是。力求脾虛、慢性咽炎、急性扁桃體炎、大便一貫不正常等病全部消失。處方：太子參10g，白朮6g，茯苓10g，白扁豆10g，陳皮6g，半夏6g，元參10g，土牛膝根10g，桔梗6g。7劑，水煎服，日1劑。
6月18日二診：咽頭感覺尚舒適，作癢緩解1/3，乾咳亦因之而減少，沙聲稍得潤，附於喉壁的痰樣物仍存在，局部干感依然，口氣已聞不到，飲水仍多，水溫求熱，體溫正常，善汗依然，大便依然不能成形，但似乎有趨向正常的徵象。昨天開始，精神振作而有力。淋巴濾泡增生及黏膜變性仍然如初診。兩扁桃體收縮一些，表面光滑，舌薄苔，舌邊齒痕依然。脈來濡意大減，已有勁。
辨證主在中土衰竭，一無異議。取法用藥，亦已初效顯在。再言原旨原法，堅守一時。力求再120劑，咽病去而大便正常，及多汗寒冬畏冷等，全部消失。處方：党參10g，白朮6g，茯苓10g，澤瀉6g，陳皮6g，半夏6g，元參10g，土牛膝根10g，桔梗6g，佩蘭葉10g。
共進3個療程（21天）
7月9日三診：情況平穩。刻下咽頭舒服多多，喉源性咳嗽基本消失，發音音色得潤，惟音量較小，音調難高，音域很窄。近3天左側牙痛齒腫，無全身癥狀，惟大便偏干。檢查：張口僅兩指（下頜關節有腫脹），齒齦紅腫，牙齒無叩痛，頸部未捫及淋巴結，舌薄苔，邊有齒痕如鋸，脈有浮意及數意。
向有諸症，已趨向消失或式微，惟以小恙來陷，同時陽明積熱，乃致齒齦炎藉此而作。今日處方宗「急則治標」大法（即暫時放棄治療所有的疾病，用專一的手法來處理齒病），取清熱去暑，涼胃消炎一法。處方：藿香10g，佩蘭10g，銀花10g，連翹6g，地丁10g，桑葉6g，炒牛蒡10g，土貝母10g，桔梗6g，六一散（包）30g。
病案舉例2：虞某，女，25歲，2001年12月28日初診。前年之夏感冒引起咽頭疼痛，經過一般性治療而愈。從此即勤於感冒及咽痛（慢性咽炎急性發作），受涼、多言、工作疲勞及情緒失暢等常為誘發之因。平時痰多，幸能暢豁，痰色清白，有泡沫（晨起第一口則色淡黃）吐之不盡。不咳不喘，發作期間，鈍痛，體溫不太明顯變化，痰量也倍增，嚴重時伴以燒灼感，局部有炎性癥狀。近兩年入冬畏寒，四肢不溫。今年5月起大便偏干。經來延遲一周，量少，期長，色正常。
檢查：咽後壁淋巴濾泡增生，黏膜正常，有少量小血管擴張，扁桃體（雙）Ⅰ度，側索腫大可見，舌薄苔，質嫩，邊隱約有齒印，脈細。
坤德失其厚載，生痰之本失健，故而痰多。脾虛禍及衛氣，以致衛氣失藩籬之職，故而畏寒。咽病而喉無恙，咽本屬於胃經，此咽病之經常頻作，治其本在標症不治而自愈矣。參苓白朮散主之。處方：党參10g，炙黃芪10g，白朮6g，茯苓10g，桔梗6g，山藥10g，杏仁10g，半夏3g，馬勃3g，甘草3g。水煎服，日1劑。
2002年2月22日二診：又進葯21劑，痰量又有一些減少（但無上次明顯），疼痛在下午或多言後仍有，甚時有些灼燒感。陣發性出現喉源性咳嗽，本日僅1~2次，已不畏寒。偶有痰中見血塊，色紅艷（過去也有過），天癸仍然退後1周。檢查：兩側索已正常，咽後壁淋巴濾泡存在，小血管已收斂殆盡。舌薄苔，脈細。葯已有效，事無疑義，新添乾咳，且痰中夾血，龍火之嫌，方宗原旨，再參養陰清火。處方：太子參10g，白朮6g，茯苓10g，山藥10g，杏仁10g，天竺黃6g，黃柏3g，知母10g，川貝粉3g，元參10g。
3月7日三診：共進葯56劑，痰量雖少，尚有，痰質轉稠，色白，惟第一口痰黃，咽痛不明顯，但在不適應環境中即不舒服，在休息良好時無感覺。檢查：咽後壁接近正常，舌薄苔，脈細。治取六君子湯，仍感適宜，原旨深入。處方：党參10g，白朮6g，茯苓10g，陳皮6g，半夏6g，天竺黃6g，川貝粉（吞）3g，元參10g，沙參10g，海蛤粉（包）30g。7劑，水煎服，日1劑。
3月17日四診：咽癢已止，咳亦相應告止，惟感有口中干而伴苦，水溫拒涼。檢查：咽後壁淋巴濾泡平復一些，變性黏膜已見紅潤，舌薄苔，脈細。喉源之咳已止，刻下針對慢性咽炎取培土生金一法。處方：党參10g，白朮6g，茯苓10g，山藥10g，白扁豆10g，麥冬10g，元參10g，沙參10g，桔梗6g，甘草3g。
7劑，水煎服，每日1劑。
3月23日五診：咽喉不適，在一冷一熱突變中即疼痛，同時盜汗，在肩部為重點，即使白天，稍疲乏即多。
檢查：咽後壁淋巴濾泡增生，充血，舌薄苔，脈細。
人虛在氣，心旺於火，治取補氣固衛，清心潤肺。處方：黃芪10g，白朮6g，太子參10g，防風6g，茯苓10g，銀花10g，蚤休10g，地丁10g，元參10g，沙參10g，甘草3g。7劑，水煎服，日1劑。
4月29日六診：又進葯3周，在此期間，一次感冒，幸癥狀很輕，病程縮短（僅3天，為過去的一半），咽干尚存，有粗糙感，痛很微，痰則半夜還有。檢查：咽後壁接近正常，舌薄苔，質胖，脈平。病已告愈，治取維持。六君子湯堅持。處方：党參10g，白朮10g，茯苓10g，山藥10g，海蛤粉（包）30g，陳皮6g，麥冬10g，沙參10g，白扁豆10g，黃芪10g。7劑，水煎服，每日1劑。
病案舉例3：馬某某，男，26歲，2001年3月25日初診。咽病時歷一年半。主症乾燥失舒，但不求飲，飲則水溫越熱越好，拒涼冷。疼痛不嚴重，無異物感。有痰樣物附於喉壁而難豁，故而頻頻清嗓。鼻腔乾燥（鼻咽部不幹），少涕，未出過血，通氣良好，嗅力遲鈍。在咽病前早已出現胃脘部失舒，無脹滿，伴有腸鳴，大便量少、偏稀、不成形，受涼且有痛感，小便頻促內急，血壓不高，時作泛惡，納谷不馨，甚至拒飲拒食。畏寒，入冬重裘難溫四末（更以下肢為甚）不暖發涼，伴有眩暈、耳鳴、手顫，遺泄，腰肌酸痛，容易出汗。
檢查：咽後壁（整個全區）嚴重污紅，淋巴濾泡散在性增生，黏膜變性，呈糜粥樣。小血管擴張暴露甚至旁及上齶、左右齶弓，乾涸少液，無炎症。舌薄膩苔，根較厚，質胖而不嫩，邊有隱約齒痕，脈細濡。
該病症雜證晦，久治無功，產生情緒悲觀，以至有「無所適從」之嘆。其實在認真分析之下，尚無複雜可言，事出中州欠坤德之充沛，治法有「舍本求末」之錯誤。今也取培土補脾，運化中州一法。處方：太子參10g，白朮6g，茯苓10g，黃芪10g，防風6g，山藥10g，山楂10g，六曲10g，仙靈脾10g，元參10g。水煎服，日1劑。
4月4日二診：葯進9劑，反應不明顯，惟補訴「環境潮濕陰暗，長期居住」。檢查：同前。萬里之徵，僅發軔兩三里，9劑葯而醫治久病症雜繞纏之病，其一無反應，事屬正常而必然，舌苔化薄，則證明葯已對症，上診「理」準確，「法」合理，「方」更無誤，所遺憾者，藥量大大未達也。總之，系脾腎兩虧，脾虛甚於腎虛。雖然再處一方，但不過稍加潤色無足輕重之症，而大法依然於前方之範疇。處方：升麻3g，葛根3g，太子參10g，白朮6g，茯苓10g，黃芪10g，仙茅6g，黃精10g，甘草3g，山藥10g，白扁豆10g，仙靈脾10g。水煎服，日1劑。
體會
健脾法治療慢性咽炎是干老的獨特經驗之一，運用此法的辨證要點，不必全身衰弱、六脈俱虛，只需口乾而不思飲，即使求飲而喜熱飲，咽中乾燥而查之黏膜充血不甚。參苓白朮散為健脾利濕方劑，多用於調理胃腸功能或益氣安胎。干老突破《和劑局方》之規，將其施之於慢性咽炎。誠如《醫述》引喻嘉言之言：「凡治燥病，不深達治燥之旨，但用潤劑潤燥，雖不重傷，亦誤時日，只名粗工，所當戒也。」古人治療咽喉疾患，向來忌用二術（白朮、蒼朮），所謂「二術不入喉門」是一句喉科醫生的座右銘，恐其燥濕過甚，更傷津液。但干老認為，參苓白朮散、補中益氣湯中有白朮，胃苓湯用蒼朮，考濕為黏膩陰邪，嚴重的可以死抱一團，無法解開，使精微津液更無法化開。用二術一燥，死結可以解開，故而《名醫別錄》把白朮認為「益津液」。但臨床上運用健脾法治療慢性咽炎要注意若陰虛火旺或新感外邪者，不可恣取溫燥；肝陽上亢者，亦不能妄用升提。
干老還用藥茶治療慢性咽炎。藥茶是中醫的一種特殊的簡便療法，就是用少量的藥物，代替茶葉來作飲料。既方便，又可持久，對慢性病的確是大有益處。陰虛者，用生地、沙參、麥冬三味等份；陽虛者，用白扁豆、焦米仁、山藥三味等份。代茶葉泡茶作飲料，天天常飲。
民間諺語「急發一朝生死決，慢喉百貼斷根難」，干老認為，慢性咽炎的治療必須要有信心、恆心和決心；嚴禁煙、酒、辛辣之品。《顧氏醫案》言：「煙為辛熱之魁，酒為濕熱之最。凡姜椒芥蒜及一切辛辣熱物，極能傷陰」；戒多言，言多損氣，氣損致津傷。
干老治病並非拘泥於一法一方一葯，他認為證候是在變化的，用藥如用兵，證變方葯亦變，如能做到辨證精確，葯合病機，方為良醫。儘管健脾法是干老治療慢性咽炎的一大特色，但干老也同樣善於視不同的證候採用不同的治療方法。如伐離濟坎，益水抑火法；疏肝和血，理氣化痰法；宣洩獸困，清肅伏邪法；增液潤燥，濡養咽喉法；清肺瀉胃，養陰生津法；滋水涵木，潛降利咽法；引火歸原，溫斂浮陽法等等。
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