經絡診察法讓我有了用藥新思路
中醫書友會第1100期
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I導讀：「在臨床中如何理解和判斷四逆散證？既往筆者只是根據患者的症舌脈判斷，經常存在療效不盡人意的情況。在學習經絡診察後，針對診察發現少陽、厥陰經脈的問題，再結合經典就能理解少陰病的四逆散證，其實是因為少陽的樞轉不利，導致的厥陰肝的疏泄障礙，引起氣機的不暢。總之，經絡診察能夠幫我捕捉到患者的病變經脈，通過病變經脈又能給用藥帶來不同思路。」如要了解「經絡醫學」更多內容，請下載靈蘭中醫App閱讀該專題內容。（編輯/瓦力）
應用王居易經絡診察法指導臨床用藥體會
作者/ 周煒
筆者自2008年跟王居易老師學習，他的經絡理論給予我醍醐灌頂的體驗，使我以往所學習的理論發生了一個飛躍性的提升。本文將與大家分享應用經絡診察指導臨床用藥的體會。
病案
翟某，男，47歲，主因「左側肢體活動不利26天」於2012年11月26日，以「中風，腦梗死」收入院。
現病史：患者於10月30日凌晨2:00左右睡眠中出現左下肢麻木，無肢體活動不利及其他伴隨癥狀，未予重視。凌晨6:00活動中出現左下肢力弱，抬腿費力，左下肢麻木感加重，伴有左下肢發涼感，約5分鐘後出現左下肢活動不能，左手活動笨拙，無頭暈、頭痛，無視物旋轉及噁心嘔吐，無言語不利，無意識喪失，無肢體抽搐及二便失禁。
120急送至某三甲綜合醫院，測血壓220/110mmHg，查頭顱核磁示：右側中央旁小葉區新鮮梗塞灶，診斷為：「腦梗死」，給予抗血小板聚集，活血通絡等治療（具體不詳），癥狀好轉後另行針灸康復治療，目前可拄拐緩慢行走。
今為求進一步治療收入。刻下症見：左側肢體力弱，左下肢麻木伴發涼感，左下肢輕度腫脹，寐可，納可，二便可。
既往史：高血壓7年余，最高血壓220/110mmHg，目前口服硝苯地平控釋片30mg日一次，氯沙坦鉀50mg日一次降壓治療，血壓在140/90mmHg左右；高脂血症，現口服阿托伐他汀鈣20mg睡前降脂治療；2012年11月診斷：顱內動脈多發狹窄，動脈粥樣硬化，頸椎退行性改變，腰椎退行性改變。否認糖尿病、心臟病等病史。吸煙30餘年，3支/日，偶有飲酒史，已戒煙酒26天。性情急躁，居住環境良好，飲食肥甘厚味。
查體：內科查體大致正常。心率70次/分，血壓130/80mmHg。神經系統查體：意識清楚，言語流利，高級認知功能正常，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏，雙眼球各方向活動靈活及邊，未及眼震及復視，雙側聽力及視野粗測正常。雙側鼻唇溝對稱，口角無偏斜，伸舌居中，懸壅垂居中，咽反射正常，肌力：左上肢及右側肢體Ⅴ級，左下肢近端Ⅲ級，遠端0級，四肢肌張力正常，左膝反射略活躍，余大致正常，四肢深淺感覺大致正常，左側巴氏征陽性，左下肢共濟運動檢查不配合，余共濟運動穩准。腦膜刺激征陰性。舌質暗紅，舌苔白厚略黃，脈沉弱。
輔助檢查：頭顱核磁（2012-10-30）：右側中央旁小葉區新鮮梗塞灶；多發腔隙性梗塞灶（部分為新鮮性）；腦白質脫髓鞘改變。
診斷：1、腦梗死（恢復期）2、高血壓病3級（極高危）3、高脂血症4、顱內動脈粥樣硬化-顱內多發動脈狹窄。
治療：口服：降壓：硝苯地平控釋片30mg日一次，氯沙坦鉀50mg日一次；降脂：阿托伐他汀鈣10mg睡前；促進腦代謝：胞磷膽鹼鈉0.2g日兩次；改善腦供血：尼莫地平30mg日三次。
應用王居易經絡診察法察經發現患者的少陽經、陽明經、太陰經異常。結合患者的舌脈症，主管醫師考慮患者為痰濁瘀阻，予以化痰通絡湯。
組方：半夏15g，天麻15g，茯苓10g，白朮10g，膽星6g，大黃6g，香附10g，丹參30g。3劑，日1劑，水煎服，日兩次 。針刺取上下肢的陽明經穴及頭部穴位。治療3天後患者癥狀變化不明顯，主訴與現在症同前。
三日後筆者查房：仔細察經，發現患者手太陰肺經（尺澤下）氣泡感，壓痛；手少陽三焦經（中渚）壓痛、脆絡感；足少陽膽經（陽陵泉下）結絡，（足臨泣）壓痛明顯；足太陰脾經縫隙鬆軟、澀滯；足厥陰肝經（太沖）橫絡、(曲泉)壓痛。
患者的異常經脈較多，仔細歸類主要是手足太陰、手足少陽、足厥陰的異常；針對中風的診療方案應用化痰通絡湯及針刺陽明經脈本屬正常，但是患者治療效果不佳，就要考慮單純調整太陰或者單純考慮治痰瘀的問題是不能解決問題，或者說是沒有抓到病機。筆者仔細辨別患者的癥狀舌脈及治療經過，考慮為陽郁不達四末， 太陰不足、少陽氣鬱，陰陽失調。予四逆散加減治療。
組方：柴胡12g，赤芍15g，枳殼10g，甘草10g，胡連6g，桂枝6g 。七劑，日1劑，水煎服，日兩次 。針灸以調整少陽經為主， 輔以陽明經及太陰經。囑灸陽陵泉，並觀察熱敏效果。
一周後再查房看患者，舌苔轉為薄白苔，脈象較前有力，左下肢發涼感及腫脹程度減輕，左下肢麻木感範圍縮小（左膝以下明顯），灸陽陵泉以局部熱感為著未見明顯感傳。患者近3-4日大便未行。
方葯：上方去胡連、桂枝，加用梔子15g，豆豉30g。針灸治療大致同前。
再一周看患者，針葯後患者可自行行走，步姿改善，左小腿麻木感消失，腫脹消失，偶有左足背及足趾麻木；舌紅苔薄白，脈沉繼續好轉；大便正常，1-2日一行。患者經治1月後痊癒出院，至今癥狀穩定未見複發等不適。
體會
此例患者，管床醫生原使用國家中醫藥管理局發表的診療方案，辨證用藥取穴，辨證方法是根據患者的舌脈症等，患者的舌脈顯示痰濁瘀阻。此外，進行經絡診察也發現了太陰的異常，故按照診療方案給予化痰通絡湯與相應的穴位治療，但療效不明顯。
筆者查房後，考慮到患者查經有少陽的異常，而且患者年近六八，本身陽氣漸衰，發病在夜間2點，正是厥陰肝經經氣當旺之時。
《靈樞·九針論》記載：「諸言身形之應九野也。左足應立春……左脅應春分……左手應立夏……」 ，所以患者的左足對應的是春季，春是陽氣生髮的部位。病變位於左下肢，對應立春節氣，為陽氣生髮之地。
且患者發病時間為10月底，考慮患者為寒邪閉阻少陽經氣所致病變，肝膽為表裡經脈，陽氣生髮不利，因此給予四逆散加減，並加灸治陽陵泉，收到很好的療效。
《傷寒論》中四逆散見於少陰病篇：「少陰病，四逆，泄利下重，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛者，四逆散主之。」結合《靈樞·終始篇》「陽受氣於四末，陰受氣於五臟」，可以理解四逆散的四逆證應該是陽氣被郁所致引起的一系列癥狀。
但在臨床中如何理解和判斷四逆散證？
既往筆者只是根據患者的症舌脈判斷，經常存在療效不盡人意的情況。在學習經絡診察後，針對診察發現少陽、厥陰經脈的問題，再結合經典就能理解少陰病的四逆散證，其實是因為少陽的樞轉不利，導致的厥陰肝的疏泄障礙，引起氣機的不暢。肝為陰木，膽為陽木，肝膽同為表裡，二者協同共同發揮人體「風」的作用；因為，氣機在任何地方的不通達都會引起疼痛、咳嗽、心悸、腹瀉、小便不利等。
《神農本草經》認為柴胡「味苦平，去腸中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。」芍藥「味苦平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅積、寒熱、疝瘕，止痛，利小便，益氣。」枳實「味苦寒。主大風在皮膚中，如麻豆苦癢。除寒熱結，止利。長肌肉，利五藏，益氣，輕身。」綜合看，四逆散主要是起到風的作用，調暢全身臟腑氣機，使之無處不到。而從經絡角度看，少陽膽與厥陰肝脈的異常可以提示我們：是人體主管「風」作用的臟腑經脈出現障礙，應再進一步觀察病變的深淺，選擇相應的方葯。特別是結合診察經脈，從經絡的角度思考可以為臨床提供不同的治療思路。
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