病理報道：自發性冠脈夾層與藥物治療

自發性冠脈夾層（SCAD）是急性冠脈綜合征中較為特殊的病因。動脈粥樣硬化、圍產期和結締組織紊亂是最常見的病因。臨床表現也取決於血流限制等級，可突發心臟猝死或者無癥狀。來自義大利聖盧卡醫院的 Calogero 在 ESC2016 大會上分享了一則關於 SCAD 的病例，旨在分享 SCAD 的診療經驗。

一個年輕男性患者，有一些心血管疾病風險因素，突發上腹部劇烈疼痛，伴隨噁心嘔吐，隨後自行緩解。患者無濫用藥史，也無血管炎症或結締組織病的個人或家族史。一周後，ECG 發現巨大的倒置 T 波（V2-V6）。患者隨後被轉入急診科。入院時檢查脈搏規律，兩臂血壓無異常。心音正常無雜音。高敏肌鈣蛋白 T 和胸片也未見異常。超聲心動圖顯示間隔基底部心肌肥厚且前間壁運動缺陷，EF 值為 60%，未見瓣膜異常。

考慮可能是非 ST 段抬高型心肌梗死（NSTEMI），醫師行冠脈造影檢查，發現左前降支（LAD）處有 1 條縱向走形的透亮線，即代表可能在內膜近中線處有充盈缺損，提示有血栓形成。CT 冠脈造影顯示 LAD 遠端部分有明顯狹窄，可能是由於冠脈夾層並發假性管腔血栓形成。隨後，給予患者常規的急性冠脈綜合征治療方案處理。

圖 冠脈造影和 CT 冠脈造影結果

考慮到患者較年輕，醫師決定做進一步檢查。血液檢查顯示抗核抗體輕度升高，但患者並沒有其他紅斑狼瘡的癥狀。另外，也排除了馬凡綜合征。心臟 MRI 未能排除缺血性心肌病。24 小時動態心電圖也未見威脅生命的心律失常。4 個月後，CT 冠脈造影顯示冠脈夾層幾乎全部消失。

目前對於如何管理 SCAD 患者並沒有特定的臨床指南。SCAD 的治療方案包括藥物治療、CABG 或者 PCI，臨床決策需個體化。只要沒有血流動力學紊亂或者進行性的缺血方面的檢查跡象，單獨藥物治療足夠了，隨訪一段時間後造影檢查可以發現夾層消失。冠脈 CT 造影也可作為隨訪檢查方式之一。SCAD 死亡率很高，而且治療方案需要根據病情進行調整，所以 SCAD 的早期識別很重要。

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