ACOG實踐指南：妊娠合并血小板減少
非常棒的指南資料，內容詳細、權威，值得收藏！雖然文章長，但是讀完一定受益匪淺！
作者：徐靜
來源：醫學界婦產科頻道
通常非孕婦血小板計數的正常範圍是（165~415）×109/L。妊娠婦女血小板減少是指血小板計數低於150×109/L。妊娠婦女血小板計數隨孕周增加逐漸降低。血小板減少症不一定與臨床疾病相關。
共識指南建議血小板計數小於10×109/L的成年人和經歷重大手術的血小板計數小於50×109/L的患者接受血小板輸注。
（點擊看大圖）
臨床考量和推薦
孕婦血小板減少的合適檢查有哪些？
通過CBC和外周血塗片檢查得出孕產婦血小板減少的診斷，不需要做骨髓檢查評估孕婦的血小板減少。
如果排除藥物和其他病史，孕早期和孕中期血小板減少最可能的診斷是妊娠期血小板減少症或特發性血小板減少性紫癜。雖然妊娠期血小板減少症可能發生在妊娠的前三個月，但常在妊娠後期發生。
無出血史，無癥狀的孕產婦，血小板計數在（100~149）×109/L，常常是妊娠期血小板減少症。血小板計數小於100×109/L更可能是免疫性血小板減少（ITP），血小板計數低於50×109/L幾乎肯定是由於特發性血小板減少性紫癜。在孕晚期或產褥期，突然出現的明顯的孕產婦血小板減少，應當考慮先兆子癇、血栓性血小板減少性紫癜、溶血性尿毒綜合征、急性脂肪肝，或彌散性血管內凝血，儘管特發性血小板減少性紫癜仍可能存在。
妊娠期血小板減少症患者產科處理時機？
妊娠期血小板減少症不是剖宮產和胎兒血小板計數測定這些干預性措施的指征。除了後續的血小板計數檢測，檢測的頻率應基於臨床判斷。很多情況下，臨產時才做出診斷。如果產前做出診斷，專家觀點建議儘快在妊娠34周後每周檢查一次血小板計數。分娩後，血小板計數應當在產後1~3個月重複檢查決定是否處理已經出現的血小板減少症。
是否有必要治療與先兆子癇相關的血小板減少症？
先兆子癇相關的血小板減少症（血小板計數低於100×109/L）主要治療是分娩。除了病情穩定、使用糖皮質激素促使胎兒肺成熟期間，或特別的早產病例外。分娩方式應根據胎兒孕周、胎先露、宮頸及母嬰狀況來確定。
偶爾需要血小板輸注改善血小板計數低於50×109/L患者的出血或疑似彌散性血管內凝血患者的狀況。輸血會加速血小板的破壞。血小板輸注是血小板減少伴活動性出血患者最好的保留性處理方式。接受剖宮產的病人共識指南建議在手術前予血小板輸注，使產婦血小板計數增加超過50×109/L。
隨著產後恢復，血小板計數常在胎兒出生後24-48小時內減少。大多數患者在產後2-6天內血小板計數將大於100×109/L。
ITP患者接受藥物治療的時間？
ITP孕婦藥物治療的目的是降低與血小板減少相關的區域性麻醉與分娩的出血風險。患者的血小板功能通常是正常的。當患者有出血癥狀、血小板計數低於30×109/L或增加血小板計數被認為是安全措施時開始治療。分娩時，ITP的處理是基於評估產婦分娩和硬膜外麻醉時出血的風險，以及接受這些處置時最小的血小板計數（硬膜外麻醉時80×109/L、剖宮產時50×109/L）。
妊娠期ITP應採用什麼治療方法？
糖皮質激素、靜脈注射丙種球蛋白(IVIG)，或同時使用這兩種方法是孕婦ITP的一線治療方法。專家意見推薦糖皮質激素作為標準治療，強的松劑量每日0.5~2 mg/kg，最初的療效通常在1~4天內，並在1~4周內達到峰值反應。建議糖皮質激素至少使用21天，然後逐漸減少劑量。
皮質類固醇激素效果不佳、使用中有嚴重的副反應、或希望快速增加血小板的病人，靜脈注射丙種免疫球蛋白是一種合適的治療方法。靜脈注射丙種免疫球蛋白應最初給予1g/kg為單次劑量，但可以必要時重複。最初的起效通常在1~3天內，在2~7天內達到峰值反應。
ITP患者一線治療失敗的選擇是脾切除。ITP患者在1年和更長的時間無緩解，脾切除是唯一的治療。如果必須的話，妊娠期脾切除是安全的，理想的話最好在孕中期完成。
血小板輸注僅作為暫時措施控制危及生命的大出血或手術前準備。
孕婦的ITP需要額外治療嗎？
無癥狀的特發性血小板減少性紫癜ITP孕婦很少需要特殊治療。專家意見建議，應在無癥狀的ITP孕婦早、中、晚孕期系列評估母親的血小板計數，評估間隔的長短應個體化。妊娠合并ITP孕婦盡量避免使用非甾體類抗炎葯、水楊酸鹽類藥物，避免創傷。有脾切除的病人應接種針對肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、腦膜炎雙球菌的疫苗。
妊娠並發免疫性血小板減少症孕婦可以預防胎兒或新生兒顱內出血嗎？
沒有證據表明對胎兒來說剖宮產比陰道分娩更安全。大多數的新生兒出血發生在分娩後24~48小時血小板計數的最低點。鑒於嚴重的新生兒出血的風險非常低，妊娠合并ITP的分娩方式應根據產科因素單獨考量決定。
什麼測試或臨床特徵可以預測妊娠並發免疫性血小板減少孕婦的胎兒血小板減少？
沒有孕婦的檢查或臨床特徵能夠可靠地預測合并ITP孕婦所生新生兒血小板減少的嚴重程度。
免疫性血小板減少症孕婦中胎兒血小板計數測定有用嗎？
沒有證據支持常規行產時胎兒血小板計數測定。頭皮採樣充滿風險和技術困難，臍靜脈穿刺術有1.3%胎兒損失風險。無證據支持對ITP孕婦進行常規胎兒血小板計數的測定。
什麼是妊娠並發免疫性血小板減少症產婦分娩新生兒的適宜管理？
無論哪種分娩方式，分娩都應在一所醫療中心進行。分娩時，通過臍血管穿刺確定臍帶血的血小板計數。新生兒預防性肌肉注射（如維生素K），直到得到血小板計數結果。對新生兒進行臨床觀察和血液學指標監測，血小板計數往往在出生後2~5天達到最低點。
血小板減少症患者能給予區域性麻醉嗎？
血小板計數大於或等於80×109/L、血小板計數穩定；沒有其他的先天或後天性的凝血障礙，血小板功能正常，且患者沒有做任何抗血小板或抗凝治療被認為可以接受硬膜外或脊柱麻醉。
初始診斷可能的胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少症的時間？哪些檢查對診斷有用？
當出現無法解釋的胎兒或新生兒血小板減少、出血、或出現與超聲檢查一致的顱內出血時應疑似胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少症。
實驗室診斷包括確認HPA分型、父母的配型、證實母親血小板抗體帶有特異性父系或胎兒-新生兒血小板和不相容的抗原。
如何確定妊娠並發的胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少症的胎兒血小板計數？
唯一準確的評估胎兒血小板計數的方法是經皮膚的臍帶血取樣。但據報道超過8%的經皮膚的臍帶血取樣中胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少症的胎兒出現嚴重併發症。
什麼是胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少的適當產科處理？
胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少症與顱內出血相關性更高，需要更積極的干預措施。在產前就應當開始，因為子宮內有胎兒顱內出血的風險。
胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少症的婦女基於前次妊娠是否出現顱內出血和出現癥狀的孕周分為兩組，對產婦的監測和治療的強度進行相應的調整。
治療包括母親靜脈注射丙種免疫球蛋白伴或不伴有皮質類固醇治療、胎兒血小板輸注。在定義為「顱內出血的高危妊娠（妊娠20周時臍血胎兒血小板計數小於20×109/L或有圍產期顱內出血的兄弟姐妹時），母親丙種免疫球蛋白聯合強的松比單獨使用丙種免疫球蛋白引發胎兒血小板的反應更有效。而對「標準風險」的妊娠（以前受影響分娩的兄弟姐妹無顱內出血病史和在妊娠20周初始檢查胎兒血小板的計數大於20×109/L），免疫球蛋白或強的松治療是有效的，沒有一種超過另一種的顯著優勢。
胎兒血液採樣已列入胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少症胎兒的處理。早期的臍帶血穿刺是不必要。推薦計劃陰道分娩母親直到妊娠32周時胎兒血液取樣。胎兒血小板計數大於50×109/L不是分娩和陰道分娩的禁忌症，但血小板計數低於這個水平推薦剖宮產。分娩應在能充分治療嚴重新生兒血小板減少的醫療機構內完成。
推薦總結
以下推薦是基於有限的或不一致的科學證據（B級）：
1.血小板減少症的孕婦血小板在100×109/L和149×109/L之間，無癥狀，沒有出血史通常是由於妊娠期血小板減少症引起。
2. 鑒於嚴重的新生兒出血的風險非常低，妊娠合并ITP孕婦的分娩方式應根據產科因素單獨決定。
3. 在定義為「顱內出血的高危妊娠（在20周時胎兒的臍帶血檢查血小板計數小於20×109/L或有圍產期顱內出血的兄弟姐妹），母親靜脈注射免疫球蛋白聯合強的松一定比單獨使用靜脈注射免疫球蛋白更有效，更能得到滿意的胎兒血小板反應。而在「標準風險」的妊娠（在以前的妊娠中沒有顱內出血的兄弟姐妹和妊娠20周時初始檢查中胎兒血小板計數大於20×109/L），靜脈注射免疫球蛋白或強的松治療都是有效的，兩種治療沒有哪種更勝出。
以下推薦是基於最初的共識和專家意見（C級）：
1.指南推薦在大手術前輸注血小板使產婦血小板計數增加超過50×109/L。
2.患者血小板計數大於或等於80×109/L、血小板計數水平穩定，沒有其他的獲得性或先天性凝血功能障礙，血小板功能正常，且病人沒有行任何抗血小板或抗凝治療被認為可以接受硬膜外麻醉或脊柱麻醉。
3.胎兒-新生兒同種免疫性血小板減少症應該懷疑另有其他無法解釋的胎兒或新生兒血小板減少、出血，或與超聲發現一致的顱內出血。
歡迎投稿到小編郵箱：yxj-fck@yxj.org.cn 來稿郵件主題為：【投稿】醫院+科室+姓名
小編微信：dq010110
※預防孕期血栓出新規：抗拒 or 服從？
※妊娠34周前胎膜早破如何處理？
※孕婦便秘吃香蕉？OUT了，暖心辦法來啦！
※孕前超聲檢查大解密！
※妊娠合并系統性紅斑狼瘡的診治
TAG:醫學界婦產科頻道 |
※指南速遞︱ACOG：妊娠和哺乳期診斷性影像學檢查指南
※ACOG/ASA 推薦意見妊娠期非產科手術
※ZIKV感染的妊娠期子宮內IFN-λ信號調節
※JAMA Neurol：癲癇婦女的妊娠結局
※HIFU在剖宮產瘢痕妊娠中的應用及病例分享
※妊娠期重症監護實踐指南
※WHO：49個建議，給你最佳妊娠體驗！
※妊娠期血小板減少的處理
※ASOS做了個振奮人心的決定 啟用有妊娠紋的模特
※2016版妊娠期重症監護實踐指南
※佳佳（痘痘+妊娠斑）
※最新指南：妊娠期 B 族鏈球菌病的管理
※小靜（雀斑+妊娠斑）
※罕見：瘢痕妊娠合并侵襲性葡萄胎
※2017 ACOG：孕婦應在妊娠 27 36 周接種疫苗
※ADA年會快報：1型糖尿病妊娠，胰島素多次注射優於胰島素泵；超重/肥胖人群預防妊娠糖尿病，益生菌無效
※最新指南：異位妊娠的管理
※Nature：重磅！人胎兒免疫系統在妊娠中期就發揮作用
※Angelababy穿露臍裝，網友：妊娠紋露出來了！