剖宮產聯合麻醉相關脊神經併發症七大防範措施

目前剖宮產高居國內手術量之冠，且大多採用腰硬聯合麻醉。雖然剖宮產術麻醉神經併發症率並不顯著高於其它手術，但因絕對數量大引起學界和社會對麻醉併發症高度關注。這既與剖宮產性質特徵和數量巨大有關，也與麻醉管理有關。其中既有麻醉方案的問題，也有醫師技術操作經驗的因素。

雖然很多問題並未徹底解決，甚至尚未認識清楚，但加強細節管理可能有助於降低其發生率。筆者通過以下七大方面來簡述防範措施，若有不足，還請各位指出。

術前評估

大部分剖宮產術是無計劃的急診或亞急診手術，尤其在繁忙的基層婦產專科醫院基本是隨機進行，沒有足夠時間和人力去做高質量的術前訪問。因此，加強術前十分鐘的即刻麻醉評估尤為關鍵。產婦入手術室後應詳細、啟發式詢問既往手術和麻醉史、有無麻醉併發症，本次妊娠晚期有無下肢、腹股溝或會陰區感覺遲鈍、麻木、疼痛等產科相關神經異常等，這些常常要引導和追問才能問出來。必須仔細觸診檢查有無腰椎結構或曲度異常，排除禁忌證並對困難做出預判後，才能對適宜的產婦選擇麻醉方案。

穿刺點選擇和確認

產婦因大子宮導致腰椎間隙和曲度發生很大變化，難免影響穿刺針的進入和前進方向，助手的協助扶持產婦體位是非常必要的。肥胖很容易導致椎間隙判斷異常，極端肥胖者甚至不能觸摸棘突。在間隙判斷不清時應觸摸肩胛下角確認 T 7 棘突，並與 L5～S1 間隙對應行雙向對照判斷，確認穿刺點無誤後用鈍物做個清晰的皮膚壓痕標誌定位，在穿刺中以此為基準保持針方向，需傾斜針頭時注意意外刺入相鄰間隙的可能。

聯合麻醉時穿刺點應儘可能選擇 L3～4 間隙，只有在判斷 L3～4 間隙確實存在困難時，才考慮選擇 L2～3 間隙，以免誤判穿刺 L1～2 間隙。操作遇到困難時可能需要傾斜針頭，意外進入高一個椎間隙。由於 L3 以下部位腰椎管寬大，L3～4 間隙注射等容積的麻藥液，麻醉平面上移速度和高度不如 L2～3 間隙更佳，應及時硬膜外注射液體（鹽水或低濃度局麻藥）調節麻醉範圍。

消毒皮膚和器械清洗

碘伏消毒完成後應等 1 分鐘左右待消毒成分起作用，此時間內做好穿刺針和藥物的準備，便於操作時有條不紊順序進行。穿刺前用酒精徹底清潔皮膚上的碘伏，防止針尖將消毒液帶入組織深部。所有進入組織內的器械必須用掛鹽水沖洗，腰麻藥物必須用過濾器抽吸，局麻針頭不能用來抽取腰麻藥，這些細節務必重視。

穿刺時脊神經刺激征的分析與處理

椎管內聯合麻醉中，腰麻針頭進入蛛網膜下腔，受限於硬膜外針的導向，如果硬膜外針尖位置嚴重偏離椎管中線，可能導致腰穿針刺傷一側的脊神經。硬膜外針尖也可能已經將硬脊膜向前頂起，壓迫硬脊膜囊變形呈帳篷狀，此時硬脊膜前方可能已經非常接近脊神經。

在穿刺中腰麻針尖刺過硬脊膜後出現神經刺激征是很常見的，本院剖宮產統計數據發現主要與穿刺困難有關，不同等級的醫師均可能發生，似乎與脊神經損傷併發症沒有必然聯繫。此時應根據病人的感覺分辨可能的原因，決定是否繼續完成麻醉。

如果針尖處於椎管的後正中位置，腰麻筆尖針穿破硬脊膜的過程是先將硬脊膜向前持續頂起，當硬脊膜達到最大張力後被刺破針尖進入蛛網膜下腔，由於硬脊膜穿破後快速回縮導致針尖瞬間向前突出，如果正對位置有馬尾神經有可能被觸及產生一過性的下肢麻木放射樣感覺，但不會持續存在或反覆出現。麻醉可以繼續進行，一般不會導致術後神經併發症。

減少這種意外的方法，是在腰穿針刺破硬脊膜時採用捻轉前進技巧，即確認硬膜外針位置無誤後，腰穿針插入到硬脊膜阻力時不要直接向前頂壓，而用拇指和食指捏住針尾邊捻轉邊前進，依靠針的錐子尖慢慢分離硬脊膜纖維進入蛛網膜下腔，從而避免針尖的突然過度深入。

如果硬膜外針尖已經嚴重偏離椎管後正中線，引導腰穿針尖從硬脊膜囊圓柱小切面進入蛛網膜下腔，就有可能刺中一支脊神經根，此時病人反覆出現神經刺激感覺，如一側下肢或臀部的脹麻疼痛，此時應立即退出腰穿針，立即靜脈給予地塞米松 5～10 mg，或有利於減輕神經炎症水腫。如果停止刺激後癥狀消失，也可更換高位間隙改用單純硬膜外麻醉，或直接改全麻為宜。

腰麻藥物選擇

產科麻醉應儘可能減少對產婦術後和嬰兒的不良影響。剖宮產術大多在 1 小時左右即可完成，單次腰麻足以滿足手術需要，只有腰麻範圍不足時才需經硬膜外給葯調整。手術後希望麻醉效應儘可能快消失，以便產婦早期下床和照顧嬰兒。因此，如何滿足麻醉需要同時盡量縮短麻醉對術後產婦的影響，是剖宮產麻醉用藥的主要關注點。

目前剖宮產術腰麻藥液提倡採用單純布比卡因或羅哌卡因，不加入任何外來成分以減少外加污染風險，用腦脊液稀釋為低濃度葯縮短麻醉時間。臨床使用最多的仍是布比卡因，羅哌卡因也有逐漸增多的趨勢，0.5% 濃度可獲得滿意的感覺阻滯和適度肌松。雖然 0.75% 濃度或加葡萄糖重比重藥液麻醉效能更佳，但幾乎所有產婦下肢完全麻痹且本體感消失，部分產婦訴強烈不適甚至煩躁不安。高滲、高濃度麻醉藥帶來的長時間術後麻痹，有可能增加神經併發症風險，也不利於產後快速恢復。

腰麻平面的調節

腰麻藥液注射後是否產生預期的滿意阻滯，包括充分地止痛和適度的肌鬆弛，取決於穿刺點和藥量等多種影響因素。個體身高、體重（包括腹腔內壓力）與蛛網膜下腔容積和壓力密切相關，從而影響麻醉藥液擴散速度和範圍。根據身高、體重和腹型等確定腰麻給藥量，可能更符合個體化精準麻醉目的。

以身高 160 cm 中等體重的產婦為基準，按照實際身高和體重適度增減，給予 0.5% 布比卡因或羅哌卡因 1.5～2 mL，可獲 T7 水平無痛麻醉平面。如果在腰麻注射後 1 分鐘麻醉範圍仍低於 T9，立即硬膜外注射鹽水 3～5 mL/次，通過硬膜外腔加壓驅使腰麻藥液向頭端擴散，一般不需硬膜外注射局麻藥。只有腰麻範圍明顯不足或手術時間超長，才需要硬膜外注射局麻藥補充腰麻之不足。

術後止痛藥

硬膜外術後止痛既有效果良好的優勢，也有可能造成神經損害的缺點。產科術後止痛可能影響嬰兒、子宮收縮和產婦哺乳，應盡量不長時間使用。硬膜外一次給予小劑量嗎啡+低濃度局麻藥，可以獲得 18～24 小時有效的切口止痛，不足部分通過 PCIA 舒芬太尼或芬太尼補充。這種方案既可以避免硬膜外持續注射藥物導致神經併發症，也可獲得最佳的止痛效果。

TAG:丁香園 |

※【解剖】脊神經後支
※認識你的周圍神經系統尤其脊神經，你還敢對脊柱保護掉以輕心？
※登高遠望，保四海太平：中國古代宮殿房屋上的「屋脊神獸」
※PNAS：新發現可有助於修復脊神經損傷