分清「不開心」和「可能有問題的抑鬱」，不必自己嚇自己

如何區別抑鬱症和普通的抑鬱情緒？「抑鬱狀態」又是指什麼？

Sedio Lee，臨床心理17年

說來感慨，十幾年前我覺得有好多人不知道抑鬱症這回事，總是希望人們能有所認識。現在可好，抑鬱症已經變成了一個大眾辭彙，家喻戶曉，我反倒開始擔心這個詞會不會被過度引申，啥都往上套了。

本文不涉及生物學改變，不涉及社會人文影響，專門說抑鬱和抑鬱症本身。不建議對照自查。

涉及抑鬱的相關辭彙，在精神醫學中實在是太多也太亂了，普通人根本搞不清楚輕|中|重性抑鬱發作、反應|內源性抑鬱、遲滯|退行性抑鬱、原發|繼發|複發性抑鬱、季節性抑鬱、產後抑鬱、老年抑鬱、腦病|感染|內分泌|中毒|藥物|毒品等引起的抑鬱、精神病性|神經症性抑鬱、應激性抑鬱等等等等......這些概念要麼存在不同的評價體系，要麼來源於不同的起因，內涵處於各種交叉混雜的狀態中。而抑鬱症在精神心理譜系當中雖然有很多限定，可是 ICD 和 DSM 翻書如翻臉，一會加加一會減減，把抑鬱症分來分去，一會給了神經症，一會給了雙相中的一相，一會給了心境障礙，現在乾脆把這個「病」給半除名了，等到下一版診斷手冊出來，還指不定多亂呢。但是除非你要落筆寫在資料上，這些我認為意義不是太大，叫什麼名字也不太有所謂，診斷畢竟是醫學人員方便自己的一個手段，具體到每一位來訪者身上，我們只需要關注他們發生了什麼，而不是想方設法把對方歸納到自己的知識框架里。

抑鬱這個詞，嚴格來說不是描述一個情緒，而是一組情緒，包括悲傷、苦惱、沮喪，這是任何人都會遇到的，我們可以籠統的把這一組情緒統稱為「不開心」。這描述了情緒的一個向量，即：向下的，也就是低落，和高漲相對應。情緒還有一個向量，指向時間，我們今天可以是開心的，明天可以是不開心的，這一小時是開心的，下一小時可以是不開心的。然而在情緒之下，還有個內隱的東西叫情感（心境），情緒是反應性的、短期的，情感（心境）則因為和認知結構價值觀念人格特徵結合了起來，更加穩定和長遠（表問我情懷）。當抑鬱情緒綿延數周甚至數月、數年像林黛玉那樣，她的「整個人都不好了」，因為長期的不開心已經滲入了她的情感乃至人格。所以，分辨普通抑鬱還是「可能有問題的抑鬱」，第一個最顯著的指標就是時間。看到這裡你自然而然會問「多久？」，這個一時半會還說不好，診斷標準是一回事，實際情況則可能千差萬別，有的標準說 2 周就成立，也有的說 3 個月。但是就算氣質類型是抑鬱質的人，人家一輩子都可能處於輕微的低落心境中，而從來不會達到疾病的標準。遭逢大難的人，人格都可能發生持久的改變，也未必就會出現臨床癥狀。

情緒的另一個向量是強度，「有點不開心」和「很不開心」是區別蠻大的，達到「可能有問題的抑鬱」的強度一般來說是嚴重的，我們都接觸過各種抑鬱量表，所以知道分級打分是評價抑鬱程度的辦法之一，其作用是儘力貼近對方的真實感受，測量出抑鬱到底多重了，同時也不可避免出現誤差和假陽性。畢竟，我們不是對方，不可能 100%了解對方的真實感受。就算你自己抑鬱過，也不能確保他人的抑鬱和你是同樣的。通過行為，我們能覺察到的很少，比如抑鬱的人可能會哭泣，但是更嚴重的抑鬱，連哭都哭不出來。所以我們只有從經驗上來摸索——抑鬱到什麼程度就可能是有問題的了？這裡有兩個辭彙需要特別關註：沉重和壓抑。其實抑鬱這個詞是很貼切的，一個人可以是「郁」的，即悶悶不樂。但在「郁」的同時未必會感到」抑「，這種壓抑感反映了精神活動的抑制，同時也是抑鬱症的重要表現。沉重則是這種壓抑感的量度，抑鬱症的人通常會感覺胸口發悶，描述如同一塊大石頭壓在胸口的感受，壓得自己呼吸都困難甚至疼痛。而當抑鬱好轉時，他們更多的會描述」石頭落地了「、」輕鬆了「、」解脫了「、」出氣兒都順暢了「，這比他們描述」心情好了「、」開心了「更有典型價值。似乎治療不是使他們振作了起來或是找回了喜悅，而更像是去除了他們的枷鎖。

上面所說的都是抑鬱本身，持久和嚴重的抑鬱才是核心癥狀，一般的不開心不算數。要注意的是，即使抑鬱是持久而嚴重的，也不一定就是抑鬱症。抑鬱症的判斷，抑鬱固然是一個核心因素，更多要看」附加條件「，沒有這些」附加條件「，我們可以認為你的情緒仍然是可以自主調節的，暫時達不到就醫的標準除非你認為自己需要幫助。

在個別極端的栗子中，抑鬱症甚至都可以不出現抑鬱！有意思吧？因為抑鬱症的另外兩個核心因素是」自我評價降低「和」快感缺失「。

自我評價降低可以存在文化差異 ，比如東亞人的謙虛會被認為是美德，這導致了我們時刻提醒自己不要吹牛逼、不要 show、要低調。但是抑鬱症的低自我評價常常是離譜的，離譜到最謙虛的人都甘拜下風。謙虛常常是種社交手段，是要表達給別人看的，而抑鬱症們為了維持一般的社交活動，反而不會故意表達這種低自我評價，因為誠實表達會嚇著人，會尷尬，勉強和大家一樣謙虛，既做作又累又麻煩。面對最親近的家人朋友時，他們表現出更多的易激惹和自責自罪。說實話，要不是有古代的神職人員和今天的精神心理衛生從業者，我都想不出來他們還可以把真實的自己表達給誰。（嘆口氣）。他們不是把這種低評價當成手段，不是拿它去實現什麼目的、引導他人反應，是真的覺得自己這也不行那也不好各種差勁各種低賤全面無價值，很多 CBT 治療正是從這一特點入手，通過糾正認知上的謬誤來啟動整體恢復。

快感缺失就具有普遍性了。這裡所謂的」快感「更多指的是心理愉悅而不是生理愉悅（仍可出現知覺遲鈍）。很多抑鬱症患者分得出食物好吃不好吃，熱天洗澡後會覺得清爽，放鬆下來也覺得舒服，做愛仍可以有高潮，甚至聽相聲看小品也會大笑。但是！他們失去的，是用」心「去體驗其感受的能力，準確的表達似乎應該是」情感體驗的缺乏「，進而往往導致「求索動力的缺乏」。我端一盆栗子出來大家嘗嘗：

hmm，這個蘋果味道不錯，再來一個？算了。

快憋不住尿了，上廁所？懶得動。

家人愛我，唉真是難為你們了，可是我感受不到。

這個視頻好搞笑哈哈哈，心情平靜如水。

遊戲通關！終於可以放棄了好沒勁。

過去我愛自彈自唱，現在我別說碰琴了，連音樂播放器都懶得按個 play

今天大家都誇我裙子漂亮，so...呵呵。（當下語境）

熊孩子，越看你越煩，生你就是個錯誤。

叫我出去一起唱 K？不是不行，艾瑪還得洗臉穿衣服，我還是在起床這個階段就放棄吧...

戀人給我準備了驚喜？媽蛋我真的驚到了，可是說好的喜呢？

彩票中了 500 萬？我……我……我 TM 不 care……

通俗的說，抑鬱症仍然可以「爽」，卻怎麼也「享受」不到。從這個角度來看，我們人類確實是由「靈魂」驅動而不是由簡單的生理需求引起的反射型動物啊（仍然要對行為主義致敬）。

核心癥狀是通過統計學歸納出來的，有多「核心」只是目前醫學界心理學界暫時公認的一些主流看法，法律意義和書面意義遠遠大於實際意義，可不能死死咬住不松嘴，硬說你有你就是，沒有你就不是，除非你要打官司。不貼標籤是業內常識了，就不強調了。

抑鬱症的附加癥狀。附加癥狀包括焦慮（共病率可達 40%以上）、激越（罕見）、易激惹（比較常見）、精力喪失（在目前我國很常見，應該與社會文化乃至生物學基礎有一定相關）、睡眠障礙（常見，包括入睡困難、早醒等）、行動遲滯（精神科多見而心理門診少見）、思考困難及注意力受損（同上一條）、食慾|性慾|體重下降（常見，國外的暴食、性癮等反例也不少，國內相對不多）、疑病（罕見）、強迫（少見，往往是抑鬱的前驅癥狀）、恐懼（罕見）、幻覺|妄想|人格解體|現實解體|木僵（罕見，應該怎麼做你懂的）。大家挑吧，湊夠多少可以算抑鬱症？請去翻 DSM、ICD 和 CCMD，我怕有人拿著說明書學習，學著學著就快樂的給自己確個診，所以這裡就不列出來了。

自殺及自殺觀念：自殺觀念按冷酷無情的統計分析來說，應該屬於抑鬱症的附加癥狀而不是核心癥狀，因為僅占15%，而實施自殺的又少些，實施成功的又少些（不敢列數字了）。自殺本身就是一門學問，一個大課題，抑鬱症是自殺的一部分，同時自殺也是抑鬱症的一部分，這一部分重疊的多少暫且不說，但是由於該觀念變成行為的破壞力太大，一旦成功的後果就是沒有然後了，所以不得不單獨拿出來重視。我在這裡基於抑鬱症的文本敘述，故不再展開討論自殺及自殺觀念的問題。只提請大家注意：即使來訪者有自殺觀念，也不等於「媽呀這人都不想活了一定是很嚴重的抑鬱症」，自殺觀念|行為同樣來可以來源於各種適應|應激性障礙、心因性反應、某些人格障礙、物質濫用、以及精神分裂症。只是在對方表現出自殺觀念的時候，別管他是不是抑鬱症了，你一定得知道該怎麼辦。

好奇的童鞋們請大家記住哦，你確診不算，我確診....嚴格來說也不算，因為「抑鬱症」這個名詞只是個皮相，它囊括不了你，我也不會按圖索驥照書開藥。你是誰？你咋了？咋能好？這三個問題才是我們這些從業者真正關心的，等你好了以後，你隨便安個啥病名都行。

總結和 FAQ：抑鬱是正常的，要達到抑鬱症的程度，我覺得好多人還得加油才行（誤）。你如果看完了全文，就會發現抑鬱症是「一系列改變」而不是單純的情緒問題，它的影響範圍是廣泛的，從生理上到心理狀態到人際關係到社會功能都可能受到損害。

這些癥狀是可逆的嗎？absolutely yes！

抑鬱情緒是抑鬱症的開端嗎？不一定，這涉及的可能因素就海了去了，無法全盤羅列。

我需要治療嗎？就算你一腳踩進了抑鬱症的門口，也不等於非來找我們不可，但如果你還在苦苦掙扎，我擔心你掙扎到耗竭了反而失去求助意願。

抑鬱狀態是什麼？沒有這個詞。最接近的意思可能是惡劣心境，惡劣心境是個診斷但不是病名，要求持續 2 年以上才成立，有抑鬱症的部分特點但主要集中在飲食睡眠社會功能的輕度損害上，也就是過去所謂的抑鬱性神經症。可以把這種心境障礙看作是個平台，在這個平台上，容易（幾乎是肯定會）發作抑鬱症。

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