中醫看病必須四診合參

摘要：我年輕的時候在農村當醫生，有一次坐在理髮店躺椅上理髮，門口圍了十幾個病人等我看病。突然門外抱進來一個小孩，我一聽就說：「來了個白喉的危重病人。」眾人皆吃驚，問我如何知道是個「白喉」？關於「白喉」，書上描述其呼吸喘促聲是犬吠聲，所謂「犬吠聲」，是指狗在晚上害怕時的一種嘶叫聲，那種空而嘶的聲音。即使我這樣描述，大家也還是不清楚，只有在白喉病人前親耳聽到過，才會知道什麼是「白喉」。這個危重病人被我給治好了，現在估計有五十多歲了。這個例子講的就是「白喉」的犬吠聲。

中醫看病必須四診合參

我們都知道中醫講究望、聞、問、切四診。《難經》曰：「望而知之謂之神，聞而知之謂之聖，問而知之謂之工，切而知之謂之巧。」《內經》亦講到：「見其色，知其病，命曰明；按其脈，知其病，命曰神；問其病，知其處，命曰工。」由《難經》到《內經》，老祖宗已經為我們定下四診，但是我們在臨床中能不能用、會不會用，這是個大問題。有些人是學而不用，有些人是學了不會用。望、聞、問、切四診無論哪個方面，都是非常重要的。《素問·五藏生成篇》指出：「夫脈之大小滑澀浮沉，可以指別；五藏之象，可以類推……五色微診，可以目察；能合脈色，可以萬全。」作為中醫，既要善於望，又要善於聞，更要善於問，而且還要善於切，四診合參， 缺一不可。

1望診

望診，包括望神色形態、望面色、望眼神、望動作舉止、望舌荅、望舌色，這都屬於望診。一些關鍵病、疑難病，尤其是危重病，望診特別重要。其中，尤以望神和望舌最為重要。我們學過很多的望診知識，比如望舌，白苔、灰苔、黑苔、黃苔分別主什麼病？紅舌、絳舌、黑舌分別主什麼病？舌體有胖有嫩，舌質有紫有紅有淡。這些基本的知識我們都學過，但最大的問題是在臨床上會不會用。我講幾個活生生的例子吧。

第一個例子是我當年在農村當醫生，一個19歲的女孩子，姓文，因為感冒發熱，當地醫生沒治好，被送到當地人民醫院。下午送到醫院，晚上就昏迷了，連續3天3晚不醒。醫院組織幾次大會診，沒能得出結論，院長就去請我。院長描述說病人進醫院的時候還能講話，自昏迷後一直未醒。病人無半身不遂，無肢體抽搐，無口吐白沫，體溫不到38℃。當時病人牙關緊閉，雙拳緊握，我囑護士用鑷子將其口撬開，立即有涎液從口角流出，整個舌體被白厚膩苔覆蓋，診脈是細脈。這就是濕痰蒙蔽心包證，我開了個標準的菖蒲鬱金湯。西醫用注射器從鼻飼管將葯灌進去，24小時灌服了2付葯，到第二天傍晚時病人蘇醒。這是一個活生生的例子，這個病人就是通過望舌苔來解決問題的。我講這個例子的目的在於說明中醫診病要注意望舌。

30多年前，我們學校一名教師的孩子在醫院的急診室治療，發熱4天4夜，手足發抖，患兒呈昏睡狀態。學校領導請我去看病。當時小孩一身肌膚熱得燙手，體溫有40.5℃，兩側扁桃體腫大，伴有膿點，西醫診斷是急性化膿性扁桃體炎。患兒未昏迷，呼之能應，停止呼喚就很快入睡，伴手足顫抖，舌絳紅無苔。患兒舌絳紅無苔，提示熱入營分，方用清營湯。1劑葯於4小時內分8次喂完後患兒就退熱了，再進1劑即愈。當時我就是根據患兒的舌絳紅無苔開的這個處方。這兩個例子說明望診的重要性，臨床望診切莫小視。

2聞診

聞診，《中醫診斷學》上講是兩種聞，一種是聞聲音，一種是聞氣味，而重點在於聞聲音。聽聲音很重要，有些臨床知識是書本上沒有的，需要我們在臨床上不斷地摸索、認識。我經常講學理論不等於會臨床，書讀得好也不一定會臨床，理論和臨床是有很長一段距離的。因為疾病是千變萬化的，不是完全按照書上所說的那樣。比如太陽病一定是頭項強痛而惡寒？少陽病一定是口苦、咽干、往來寒熱、胸脅苦滿、脈弦？這只是一個提綱，張仲景云：「但見一證便是，不必悉具。」下面我講兩個聞診的例子。

我年輕的時候在農村當醫生，有一次坐在理髮店躺椅上理髮，門口圍了十幾個病人等我看病。突然門外抱進來一個小孩，我一聽就說：「來了個白喉的危重病人。」眾人皆吃驚，問我如何知道是個「白喉」？關於「白喉」，書上描述其呼吸喘促聲是犬吠聲，所謂「犬吠聲」，是指狗在晚上害怕時的一種嘶叫聲，那種空而嘶的聲音。即使我這樣描述，大家也還是不清楚，只有在白喉病人前親耳聽到過，才會知道什麼是「白喉」。這個危重病人被我給治好了，現在估計有五十多歲了。這個例子講的就是「白喉」的犬吠聲。

「文化大革命」後期，我還在農村醫院當醫生，當時的農村基層醫生人人都必須參加防疫工作，防治瘧疾、麻疹，參加愛國衛生運動等。當時正值春季，石門縣組織衛生防疫大檢查，有一個公社的防疫專干彙報說沒有傳染病，我們查了一天也確實沒有發現什麼，於是天黑的時候我們就準備回去。當路過一個小村落的圍牆外面，我突然聽到裡面有特殊的咳嗽聲，我就說這裡有「百日咳」，大家都不相信，我們走進去查，一下子發現8個「百日咳」的患兒。後來他們都說，以後你們檢査不要再派熊醫生來了，他太厲害了。「百日咳」是什麼樣的聲音呢？書上叫頓咳，俗名叫鸕鶿咳。這種咳嗽很兇，連續咳嗽，咳到最後伴有一聲拉長的如鸕鶿的叫聲，這就是「百日咳」，是種很特殊的聲音。

上面說的就是聞診。別看中醫看病看似很簡單，作為一個中醫，鼻子、耳朵、眼睛都要很靈敏，一個耳聾的人是當不好中醫的。病人的咳嗽聲、喘息聲，聲音的悠揚、短促、重濁、清長都是不一樣的。鼻炎的患者，一聽就知道是鼻炎，他鼻涕堵塞了鼻道，說話時鼻音很重。這就是聞診所得，關於聞診在這裡就不作一一詳述。

3問診

問診，《中醫診斷學》載有十問歌：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便等，假如每個病人我們都是這樣問診，從頭問到腳，病人會覺得你很仔細，但是你的問診並不一定能起到應有的作用。

我在香港看病的時候，香港的醫生就是這樣做的。我在那裡看了幾個半天的門診，幾位教授和博士坐在旁邊一起看。他們的問診很詳細很具體。其實問診是有針對性的，有目的的，必須是單刀直入的。

我在臨床上的問診是很簡單的，第一要抓住主症，第二是善於抓特點，第三是有目的地問。有些人說不清楚自己的病情。比如有個病人自述頭痛，問他疼痛多久了，他又說脖子痛，問他脖子哪裡痛，他又說到自己腰痛，問他腰痛多久了的時候，他又說自己腿麻，等等。這種病人可以講很多癥狀，但往往是不靠譜的。

還有一種病人，專門講西醫的診斷，比如有個病人說自己有慢性膽囊炎、慢性淺表性胃炎、腰椎間盤突出、頸椎骨質增生、前列腺炎等一系列的西醫疾病診斷，追問他到底哪裡不舒服，他說咳嗽、咽喉痛，這種病人講了一堆與自身不適無關的東西。

所以我們當醫生一定要自己清楚，第一要抓住主症，不管病人講多少個癥狀，要抓住病人需要解決的主要問題，抓住這個主症有針對性地問。比如對一個頭痛的病人就要針對性地問：「頭痛在哪個部位？」答：「全頭痛。」 「哪個地方最厲害？」答：「不清楚。」 病人不清楚哪裡最痛，你就用手指一個一個部位指著問，總有個地方是疼痛最厲害的，一定要把疼痛的部位搞清楚。再問：「痛了多久了？」答：「疼了蠻久。」 「蠻久是多久了？」答：「很久了。」有些病人就是有這麼糊塗，但是我們醫生要搞明白， 一個是疼痛的部位，一個是疼痛的時間。辨清時間以明確是外感頭痛還是內傷頭痛，辨清部位以明確頭痛的六經歸屬，這是很重要的。

比如一個咳嗽患者，咳了3個月，要考慮是慢性咳嗽；咳了半個月，要考慮是外感咳嗽。問有沒有伴咽癢，證實是否是外感咳嗽；問有沒有痰，辨別是燥咳、陰虛咳，或痰飲咳嗽、風寒咳嗽；問痰是黃色的還是白色的，辨別是風寒還是風熱咳嗽。這樣三言兩語就很淸楚了，這就是問診的奧妙所在。

再舉個例子，一個小便頻多的病人，就要問其小便是黃的還是清的？小便解出來熱不熱？每次小便有沒有解乾淨，等等。如果小便色黃、小便頻數、小便有不盡感、尿道口有灼熱感，這就很清楚是熱證了。所以問診是有針對性的，有目的性的，要單刀直入，不要東扯葫蘆西扯瓢，不著邊際，空費氣力。

4切診

切診主要指切脈，切脈特別重要，切莫把切脈當作兒戲，切脈不是做樣子的，一般的病沒有很大關係，關鍵的病、特殊的病，甚至危及生命的疾病，這個脈象就特別重要。我給大家舉幾個例子。

有次我到我們中醫藥大學附屬醫院的ICU看一個高熱40℃的病人，上午發熱，下午突然進入昏迷。我看到病人後首先就切脈，發現是蝦游脈。什麼是蝦游脈？「蝦游靜中跳一躍」，這是明代李梴和清代陳修園都講過的話。蝦子潛水的時候首先緩慢蜷縮身體，然後突然彈開，在水中快速跳出一段距離，如此反覆。這個脈象就是這樣的，是死脈，我說這個病人沒救了。問護士體溫是多少，護士說1小時前是36.8℃，我讓她再次測量體溫，這次是35.4℃ （到了體溫表的最低測試度），病人的家屬求我救他，我開了個參附湯，用上好的高麗參30g、附子30g煎煮喂服，病人生命多維持了24小時，直到第二天晚上才死亡。這就是看脈的功夫。如果一個中醫不會看脈，對病人的情況不全面了解，就不知道如何開方，甚至對這種陽衰氣脫的病證，還會錯誤地開出清熱的寒涼方葯，那就是不會診脈的體現。

有次在醫院坐門診的時候，門外推進來一個坐著輪椅的老先生，60多歲，咳嗽、氣喘幾個月，舌苔薄白，並沒有熱象，我切脈時卻發現他的脈數大而滑。這個病人的脈象與他的體質和癥狀是完全相反的，我懷疑他是肺癌，因為數大而滑的脈象十有八九是腫瘤，於是我讓病人去做CT檢查以證實我的判斷。幾個小時後CT檢查結果出來證實患者是肺癌。這就是診脈的判斷。

20年前在中醫大學門診部看病的時候，有個廣州軍區的女子，惡寒8年，汗出不止，大熱天看病的時候戴著棉帽，穿著毛衣、軍大衣、棉褲、棉襪、棉鞋，她的老公背著一袋子的毛巾幫她擦汗。病人主訴描述只有3句話：「我的骨頭是冷的， 我的心臟是冷的，我的毛孔是張開的（一直汗出不止）。」病人脈象沉取有力，一息有五至，這個癥狀和脈象是相反的。我一看她的舌苔白厚膩，恍然大悟，原來這個病人是濕濁郁遏陽氣，外濕內熱，方用三石湯治療數月，使之痊癒。這個病人治好的關鍵在於會看脈。診脈是一個實踐的過程，古人曾說「只可意會，不可言傳」，這是需要長期實踐慢慢摸索的。

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