「不能插管-不能通氣」時該怎麼辦？
"不能插管－不能通氣」是最危險的一種產科麻醉情形。一旦發生在母嬰出現生命危險的5分鐘即刻剖宮產，關係到兩個生命，生死就在一瞬間……
問1：產科麻醉最可怕的問題是什麼？
答 ："不能插管－不能通氣」是最危險的一種產科麻醉情形。一旦發生在母嬰出現生命危險的5分鐘即刻剖宮產，關係到兩個生命，生死就在一瞬間。
問2：發生了「不能插管－不能通氣」怎麼辦？
答：這是可以預防和避免的事件，所以更重要的是怎麼避免這一惡性事件！
英文里有兩個詞：Preemptive和Proactive，是處理這種臨床情形的關鍵詞。椎管內分娩鎮痛不但從效果上比其他現在所有分娩鎮痛方法優越，更重要的是，採用這種方法，可以在母嬰生命受到威脅的緊急關頭，變鎮痛藥物為手術藥物，在5分鐘內娩出胎兒。在這種「預見性醫療」思維下，在高危剖宮產試產產婦，提倡「超前分娩鎮痛」－在產程啟動後，即使產婦沒有鎮痛需要，也應該放置硬膜外導管。
問3：哪些是剖宮產高危產婦？
答：這些產婦包括：疤痕子宮陰道試產，巨大兒/頭盆不稱可能，胎心異常，子癇前期，雙胎、多胎妊娠，臀位或其他胎位異常，重度肥胖，某些伴有內科疾患的產婦，如嚴重心臟病、肺部疾病、神經系統疾病。
問4：上述規定好像都是列在分娩鎮痛禁忌症上，這讓我們變得很糾結，應該如何是好？
答：即使不分娩鎮痛，作為一名麻醉醫生，隨時面臨這類病理產科病人，面臨困難氣道的挑戰。研究發現全麻剖宮產的產婦死亡率為百萬分之32，區域麻醉(硬膜外或腰麻)剖宮產則是百萬分之1.9。而產婦困難氣道發生率為1/250，是非產婦的10倍之多。椎管內麻醉下剖宮產已經公認較為安全的麻醉方法。2002年美國婦產科學會發布的第36號臨床公告(2013年重申)中就已經指出，產科醫護人員應該鼓勵剖宮產高危產婦，儘早椎管內分娩鎮痛。
美國產科麻醉發展後，讓他們的麻醉相關產婦死亡率，從1980年代產婦死亡原因排列中第六位，1990年代第七，降低到了2011年的第十位。包括超前硬膜外置管在內的區域麻醉普及，是其中一個關鍵臨床舉措。
問5：如果按照現行局麻下剖宮產，那就不會有麻醉醫生的問題，也不算麻醉併發症了吧？
答：局麻下剖宮產，或者沒有麻醉下的剖宮產，只聽到過兩次。1)，一次是前面提到的「不能插管－不能通氣」的即刻剖宮產情況下，發生在美國西北大學普林蒂斯婦女醫院產房。最後只有喚醒產婦，在局麻下實施剖宮產，保全了母嬰的生命(見下面英國氣道指南)。2)，美國華盛頓大學產房一位500多斤重的產婦，即刻剖宮產情況出現，無法進入手術室。當然，在瀕死期剖宮產時，不需要給麻藥。
圍手術期生命體征管理是現代麻醉醫生的職責和使命。儘管現在還沒有正式把麻醉醫生改用「圍手術期醫生」的稱號，但是，美國麻醉醫師學會，在2014年已經開始使用「Perioperative Surgical Home(圍手術期之家)」思維。產婦剖宮產圍手術期，包括疼痛在內的生命體征管理，自然成為麻醉的一部分。也就是說，即使沒有麻醉醫生在場，從醫療質量角度，這還是麻醉問題。
麻醉已經遠遠超過了打「麻藥」這個概念，沒有麻藥就不是麻醉問題的邏輯顯然不成立。在這些情況下，麻醉醫生不但需要在場，而且是現場主力，甚至醫療小組的領導。如果有意迴避這類臨床問題，已經涉及到了：醫學為什麼？我們為什麼要變成醫生？這類遠遠超出這裡討論範疇的問題。也會因為已經掌握了醫療手段，見死不救，而受到全世界同行，和道義上的譴責。
問6：如果一切按照"超前置管"辦事，還是在5分鐘即刻剖宮產時，產生了「不能插管－不能通氣」情形，如何應對？
答：確實可能出現這種情況。作者在工作了十年以後，終於出現了一例肥胖產婦：分娩鎮痛幾個小時後，鎮痛效果不滿意。下午交班時，決定馬上重新置管，防止突發事件。在走向產房，準備重新置管的路上，產房警報響起，胎心異常，即刻剖宮產！
→ 馬上去手術室！
→ 在轉運途中，給硬膜外管手術劑量！
→ (到了手術室後)邊除氮，邊按監護，準備全麻誘導！
→ 確認是否存在硬膜外麻醉平面？報告：沒有任何平面！
→ 確認產科醫生一切就緒，快速誘導麻醉！
→ 插管 - 失敗！
→ 喉部重壓防誤吸，面罩通氣 - 失敗！
→ 口咽氣道-鼻咽氣道-雙手雙人通氣：接二連三地失敗，氧飽和度急劇下降！
→ 放置喉罩，能夠通氣！
→ 通知產科動刀，小孩降生！
→ 可血氧回升到85%左右，不再上升了：「誤吸」了 - 第一反應！
→ 手術室的空氣凝固了，麻醉團隊，焦急地等待下一道命令：怎麼辦？
→ 纖支鏡經喉罩插管--成功了！產婦有救了！
→ 「誤吸」，氧分壓怎麼辦？
→ 經氣管吸引，儘可能吸出誤吸物：出乎意外的消息 - 沒有發現吸入物！
→ 大潮氣量+呼氣末正壓通氣：氧飽和度100%！
這一刻，手術室全體同仁，歡呼起來！亡羊補牢成功！
問7：產婦「不能插管－不能通氣」的情形和普通女性比較，有什麼特點？
答：除了前面提及的產婦困難氣道比常人高10倍以外，有以下三大特點：
1)，誤吸可以發生在所有產婦，是美國歷史上，產科麻醉致死的一大原因，也是產科麻醉界被告上法庭最多見原因；
2)，氧氣庫存(功能殘氣量)減少，母嬰二人的氧耗大，容易出現低氧血症；
3)，在即刻剖宮產情況下，「不能插管－不能通氣」後，像急診手術一樣，沒有喚醒後重新選日期手術這一選項。往往時間緊迫，馬上可以危及母嬰的生命。
問8：有專業組織制定過產科麻醉困難氣道管理的專項文件？
答 ：2014年，「英國氣道管理學會」專門提供了《產科麻醉困難氣道管理指南》供大家討論。在出現「不能插管－不能通氣」後的路徑如下：
問9：有沒有哪種情況，「不能插管－不能通氣」後，應該喚醒產婦，暫停剖宮產？
答：國氣道管理學會2014年出了產科麻醉氣道管理徵求意見稿，以下情況下，可以喚醒產婦，暫停剖宮產：
●母親情況良好
●胎兒情況良好
●麻醉醫生沒有經驗
●病理性肥胖
●手術複雜，預計出現產後大出血
●剛進食
●面罩通氣失敗
●氣道水腫明顯或出現喉鳴音
字裡行間可以看到，在兩取一選擇的時候，母親優先！(註：產房需要雙簽字分娩鎮痛的單位，違背了這一醫學倫理準則)
問10：不是說孕產婦都是誤吸高危病人，前面那個例子，為什麼沒有出現誤吸呢？
答：1)美國歷史上的教訓已經告訴大家，誤吸要死人，誤吸也會出現醫療糾紛，所以為了改進這一狀況，《美國麻醉醫師學會產科麻醉指南》的各個版本，《美國婦產科學會臨床公告》的有關文獻，都反覆強調，產婦在產房待產和分娩期間的禁食。
對於禁飲問題，最近出現了一些鬆動，允許非剖宮產高危產婦(上面羅列的)，可以適量飲用清亮飲料(詳見："致親們：這是腫么了，產婦不能吃東西，說是性命交關？－99問系列"或微信回復「禁食」，快速查閱)；
2)不僅如此，這位產婦在去手術室的途中，麻醉醫生給了胃復安，雷尼替丁，枸櫞酸合劑。
3）還使用了快速全麻誘導技術。
問11：什麼是快速全麻誘導技術？
答：這是為了縮短病人從意識消失到氣管插管完畢這段時間設計的。主要包括以下幾個內容：
1)使用減少胃酸分泌，增加胃內容物排空，中和胃酸的藥物；
2)採用環狀軟骨後壓阻斷胃食管反流；
3)快速起效的靜脈誘導藥物：鎮靜類和司可林；
4)採用自己最熟悉的喉鏡片；
5)採用比常規小一號的氣管導管，並加導絲。
問12：我們在產房裡不禁食，產婦們都認為，只有吃了，才有力氣生小孩。一個飽胃產婦，在即刻剖宮產時，是否只能局麻下做，不能全麻？
答：在產科麻醉發展的今天，儘管這種情形在產婦禁食等一整套臨床措施下減少了，但產婦這個整體人群的誤吸是一個大問題，從急診室來的即刻剖宮產，也時有出現。這些產婦並沒有禁食。包括快速全麻誘導在內的產科麻醉，在全麻下剖宮產是常規方法。從問9中看到，在沒有產科麻醉經驗，遇到飽胃的產婦，」不能插管-不能通氣「情況下，可以喚醒產婦，考慮其他方法麻醉。這種情形在前面也有例子，按照這家醫院的年分娩量，它的發生率在十五萬分之一。
來源：本文轉自醫學界麻醉頻道，僅作分享，若有侵權請聯繫，我們必處理，非常感謝！
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