機構整合靴子落地 醫改「三明模式」將走向福建

自8月「三明模式」操盤手詹積富調任福建省財政廳副廳長、福建省醫療保障管理委員會辦公室（簡稱省醫保辦）主任以來，有關「三明模式」能否從點至面，走出三明，走向福建的爭論就從未停息。

9月28日有媒體報道，福建省醫療保障管理機構已整合到位。

據了解，9月22日福建省委專題會議上，福建省將衛計委、省民政廳、省財政廳、省人力資源和社會保障廳、省商務廳、省物價局等多個部門有關「健康」的權力整合進福建省醫療保障管理委員會辦公室（簡稱省醫保辦），含城鎮職工基本醫療保險管理、城鎮居民基本醫療保險管理、城鄉生育保險管理、新型農村合作醫療管理、藥品、醫用耗材集中採購、城鄉醫療救助、醫療服務價格管理、藥品價格管理、藥品配送管理等諸多大權，徹底結束醫改中的「九龍治水」局面。

福建衛生系統內部人士表示：此次福建省並不是簡單醫保整合，而是圍繞以「健康」為核心，把醫療保障管理有關的職能全部整合在一起，從根本上顛覆現有管理體制。

作為「三明模式」的核心元素，「三醫聯動」實現的必要前提就是權力整合，醫保、醫藥、價格、結算權力不統一，則「聯動」無從談起，多年以來的「多部門協調機制」已經實踐證明舉步維艱，難以收穫實效。

時間回到2012年，「三明模式」發跡之初，在三明市新一屆政府到位後，正是經過一系列重大會議，三明市深化醫藥衛生體制改革小組由詹積富擔任組長，並納入財政、衛生等部門有關負責人，同時，將醫保、藥品招采、公立醫院管理等多項職責均劃歸深化醫改小組管理，從而強力打破「九龍治水」管理體制，奠定「三醫聯動」基礎，為該小組日後一系列雷厲風行的「猛葯」政策執行奠定了體制基礎，成為三明醫改啟動及順利進行的強有力保障。

數月之前，詹積富在接受健康點採訪時「獨訪詹積富」三明醫改本質：斬斷醫療醫藥腐敗利益鏈也多次強調：「能不能改不要討論！要不要改革、該不該改革不要再討論，怎麼改也不要再討論，唯一要討論的就是我們敢不敢改革！」

作為福建醫改的強力推動者，詹積富認為，醫改難以進行的首要難題就在於九龍治水，各部門之間利益難以打破，互相推諉。所以，「三明模式」的第一步就是制度改革，首先理順領導體制，將涉及醫療、醫保、醫藥等領域的事情統一管理，打破多頭共管的局面，真正做到三醫聯動。

此次福建大改，是其龐大改革計劃的第一步，也是最為困難的一步。

該內部人士還嘆息：若非積弊已久，沉痾已非猛葯難治，何必刮骨療毒。

解讀：哪些權力在被整合？

此次將有5大部門的多項管理職責納入整合範疇，具體如下：

一、將省人力資源和社會保障廳承擔的全省城鎮職工基本醫療保險管理、城鎮居民基本醫療保險管理、城鄉生育保險管理以及相關基金監管職責劃入省醫保辦。

二、將省衛生和計劃生育委員會承擔的全省新型農村合作醫療管理以及藥品、醫用耗材集中採購管理職責劃入省醫保辦。

三、將省民政廳承擔的城鄉醫療救助管理職責劃入省醫保辦。

四、將省物價局承擔的醫療服務價格和藥品價格管理職責劃入省醫保辦。

五、將省商務廳承擔的藥品配送管理職責（含組織遴選藥品配送企業，制定完善藥品配送管理辦法）劃入省醫保辦。

另據了解，此次新成立的醫保辦並非臨時部門，而是設置在福建省財政廳下，「相對獨立管理」，且擁有行政編製，下設醫療保障基金管理中心、葯械聯合採購中心、醫療保障電子結算中心3個事業單位，承擔福建省醫保辦的相關事務性工作。

眾專家點評福建醫改風暴

涉及面如此之廣、改革如此徹底的「整合」，又釋放出哪些改革信號？業內人士又會做哪些解讀？

對此，著名醫改專家、國家衛生計生委衛生髮展研究中心財政研究室主任、研究員應亞珍認為，這一體制創新有利於醫改的推進與深化，是醫療衛生體制改革穩步推行的重要保證，將是具有劃時代意義的。福建綜合醫改體現了中央和地方各級黨委和政府對改革的決心和魄力。福建新醫保體制下，三醫聯動的實質內容得到有效整合，體制機制改革深化有了切實保障。將有利於打破部門利益藩籬，提升醫保資金使用效率，更好地發揮醫保制度效應，最終實現公立醫院改革目標。

中央保健委員會專家、北京醫院齊海梅教授也表示，福建省將近期成立的醫療保障委員會納入編製，正是樹立「三明醫改」長效機制，以「體制」代替「人治」，彰顯改革決心，打破各部門利益壁壘，實現「三醫聯動」的重要舉措。

同樣有著多年醫改研究經驗的中歐國際工商學院衛生管理與政策中心主任蔡江南教授也對此次福建醫改表達了自己的看法，蔡江南教授認為，該改革方案通過成立新機構進行權力整合，有效解決了以往三保（城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險、新農合）相持不下的難題，支付方將在醫保資金的統籌管理中發揮更為重要的作用，有利於醫保資金使用效率的提升，對於其他地區有一定借鑒意義。

長期從事衛生政策研究的北京市衛計委副主任鍾東波對此次福建醫改提出了極高的讚譽，在他看來，此次福建醫改的諸多措施「構思巧妙、設計獨特、力度空前」，體現了改革操盤者對於醫改規律的深刻認知及高超的政治技巧。

鍾東波表示，醫保辦設置在財政卻又相對獨立，實現了公共資金的統一監管，有利於財政資金與醫保資金的統籌使用；財政兜底醫保，有利於實現「責任內部化」，加強醫保基金的運營與監管，提升資金使用效率；而相對獨立又保證了醫療服務支付管理的專業性發展空間。

而在長期備受關注的藥品及醫用耗材集中招標採購上，鍾東波也表示，長期以來，由衛生部門所負責的藥品採購配送管理取得了一定成效，葯價不斷降低，但潛力仍沒有充分挖掘，由醫保部門負責後，更有利於責任與收益內部化，能夠進一步降低採購價格及採購成本。

鍾東波認為，福建省的改革經驗再次印證了制度變遷理論觀點，即制度變遷必須進行構建新的行為主體，現有機構受傳統思維及既得利益影響或掣肘，往往難以承擔改革重任，必須以組織創新推動制度創新。

醫療服務價格管理職能調整意味深遠

鍾東波表示，雖然此次改革涉及眾多職能整合，但醫療服務價格管理職責調整可能是福建省改革方案中意義最為精妙、深遠的方面。

在他看來，醫療服務價格可以採取監管定價（政府作為服務交易第三方）、購買定價（政府作為第二方）、公共服務定價（政府作為第一方）三種模式。三種定價模式，醫療服務價格的性質、定價的目標、原則、政府的地位作用是不同的。

公立醫院醫療服務價格，就其實質而言，應該屬於公共服務定價，其基本原則是按照扣除財政補助的成本進行定價，目的是回收部分成本、控制患者濫用醫療服務，定價主體是財政與衛生部門。我國在2000年以前採取的就是這種定價模式。

2000年醫改後，我國醫療服務價格定價模式調整為第三方監管定價，主責部門調整為發展改革委。從過去十多年的實踐來看，這種定價模式不符合公立醫院醫療服務價格的性質，問題十分突出，主要是醫療資源配置、醫療行為管理等責任外在於發展改革委，因此發展改革委並沒有很強的激勵去制定合理的醫療服務價格，同時由於職責分離，導致醫療服務價格確定與成本、財政補助等因素完全脫節，而且發展改革委也缺乏合理定價的專業支持力量。

結果就是，技術性醫療服務價格水平顯著低於成本，醫療服務業務虧損必須通過藥品與耗材加成、高於成本定價的高新技術服務項目獲得經濟補償，產生了放大效應或槓桿效應，刺激了醫藥費用不合理的快速上漲，而且嚴重扭曲了醫療資源配置、醫療服務行為。

39健康網的報道認為，福建省的改革方案，將醫療服務價格管理職責劃入設在省財政局的省醫保辦，有望糾正目前定價模式的不足，具有明顯的合理性。

一是省醫保辦有充分激勵制定合理的醫療服務價格。因為，價格水平太低導致醫療服務提供不足不能保障患者需求，價格水平太高醫保又要承擔費用責任，比價關係不合理導致醫療行為扭曲、刺激醫藥費用過快上漲，醫保也要承擔費用責任。

二是省醫保辦有充足的能力制定合理的價格。省醫保辦有比較強大的專業管理隊伍，同時深刻介入醫療業務掌握豐富的基礎數據。

三是省醫保辦設在省財政局有利於統籌對公立醫院的醫保支付與財政直接補助之間的關係，更好地發揮兩者的調控引導作用，促進公立醫院堅持公益性，提高運行效率。

不過也有一些不同聲音。醫藥新媒體平台賽博藍認為：「四個通用」（通用名稱、通用劑型、通用規格、通用包裝）之後，對於藥品採購而言，還有獨家品種、獨家劑型嗎？這是要全國藥品放到一起，價格大廝殺嗎？從措施來看，醫藥、醫保、醫療三醫聯動，醫藥騰空間，醫療來漲價，醫保大控費。至於，推進醫保計算制度改革，推行陽光結算，是不是要按時給葯企付藥費了，能做到這點，對於葯企來說，也是大大的好處。

下一步改革利劍揮向何方？

毫無疑問，福建省醫保辦的成立在最短時間內解決了「三保合一」難題，融合了醫療救助，完善了社會醫療保障體系，終結了困擾中國醫改多年的「九龍治水」難題，取得了重大的階段性成果，下一步，福建醫改又將走向何方？

對此，蔡江南教授表示，此次醫保體系的整合尚未觸及到醫改的另一塊「硬骨頭」——供給側改革，如公立醫院管理體制改革、醫生管理體制改革、醫療服務體系改革等元素，醫保改革唯有與供給側改革形成合力才能發揮最大效用。而福建省下一步，也相當有可能以此為突破口，進一步深化改革措施及力度。

人民網的報道認為，「醫藥衛生體制改革已進入深水區和攻堅期，到了啃硬骨頭、涉險灘的關鍵時刻。」人民網引用詹積富的表述：「醫療不僅是民生問題，也是社會政治問題。」「福建省這次醫療保障管理體制改革，是全國首創，我們要發揮這個體制優勢，發揮醫保最大效益，堵住醫療資源和藥品耗材浪費，遏制消除醫療腐敗，實現公立醫院回歸公益性質、醫生回歸看病角色，藥品回歸治病功能。為老百姓健康站好崗，守好門。」

本文綜合編輯於39醫藥公社、賽博藍、人民網相關報道

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