前沿觀點-降低癲癇猝死率，誰是頭號功臣？

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本期受訪專家：

在前不久召開的第二屆歐洲神經病學學會年會上，瑞士洛桑沃州大學中心醫院的Philippe Ryvlin發布了一項大型長期研究結果：使用迷走神經刺激（VNS）治療藥物抵抗性癲癇患者，可以降低癲癇患者意外猝死（SUDEP）的發生率。

Philippe Ryvlin等人的這項研究篩選出了1988至2012年間共植入VNS的40443名患者，其中有3689名患者在平均6.9年的隨訪中死亡。根據他們的演算法，有22%的癲癇患者的死亡與猝死相關，得出的結論是SUDEP的發生率為2.9/千患者?年（95% CI 2.8~3.1）。

在此前的研究中，這一數值為 4.1 或者 3.3 。「這並不是一個巨大的差異，但這一差異是有意義的。」 Ryvlin表示，目前這項研究的效力比此前的研究高出 100 倍，「由此可見，從長遠來看，迷走神經治療可以降低SUDEP風險，這一結論是可靠的。」

首都醫科大學附屬天壇醫院功能神外科主任張建國對此解釋道：「與其說是該研究證明了VNS能夠降低癲癇猝死率，不如說證明了VNS是一種有效的治療難治性癲癇的手段。」

癲癇猝死與發病頻率密切相關

癲癇是腦神經元異常放電引起的反覆發作性短暫的腦功能失調綜合征，它是神經系統常見疾病之一，發生率僅次於腦卒中。而癲癇猝死 （SUDEP） 即癲癇患者發生突然的、缺乏合理的解剖學及毒理學證據的死亡。有統計顯示，歐盟每年有 4000 人死於癲癇猝死，其死亡率甚至超過了艾滋病。

引致癲癇猝死的原因至今沒有得到明確解釋，但很多研究表明，癲癇發作類型及頻率與癲癇猝死關係密切。幾乎所有癲癇猝死的相關研究都認為，頻繁強直陣攣發作會導致癲癇猝死。國際抗癲癇聯盟大樣本研究發現，強直陣攣發作每年 1~2 次其風險提高 2.94 倍，每年 3~50 次發作風險將提高 9.06 倍，而每年大於 50 次其風險將提高 14.51 倍。

另有研究認為，顳葉癲癇或起源於顳葉附近異常放電的癲癇發作，其發生癲癇猝死的可能性也很大，因為這些區域是心血管功能的調節中樞，發作時會影響循環呼吸功能。此外，癥狀性癲癇患兒更容易發生癲癇猝死。

VNS有效降低癲癇發病頻率

VNS之所以能夠降低癲癇猝死率，實際上是它有效降低了癲癇發作頻率所致。VNS即迷走神經電刺激手術，有人形象地將其稱為治療難治性癲癇的一劑「電子藥物」。1997 年它通過了FDA認證用於治療難治性癲癇，迄今為止全球超過 13 萬人植入了迷走神經刺激器。

北京天壇醫院功能神外副主任孟凡剛解釋：VNS作用機制可以簡單理解為：通過刺激迷走神經，直接或間接抑制了腦內某些癲癇迴路的放大作用，從而抑制癲癇發作。

迷走神經是腦神經中最長、分布最廣的神經，含有感覺、運動和副交感神經纖維。國際第一個迷走神經刺激協作組的多中心、雙盲、隨機對照研究表明：經過 16~18 個月的刺激，癲癇發作平均減少了 52%，證實VNS能顯著減少癲癇發作頻率。

與切除性手術相比，VNS治療癲癇其實是一種輔助性的治療方法，是藥物治療和傳統手術治療的補充。孟凡剛指出，有部分病人應用VNS治療後癲癇發作完全停止，但對大部分病人來講，VNS主要是減少癲癇發作的頻率和嚴重程度，改善患者的認知及社會適應能力。「這點很重要，因為對於一個癲癇患者來說，癲癇的發作形式或發作次數的減少，及其記憶、認知能力的改善可以極大的影響他們的生活，增強社會適應能力。」孟凡剛說。

什麼人適合使用VNS？

傳統的開顱手術要求對致癇灶進行準確的定位進而定向切除病灶，顱內切除手術不可避免的會對病人產生一定的創傷，而VNS治療以其不開顱、可逆性等特點具有了相對較高的安全性，可用於不能定位或癲癇灶分布廣泛的患者。VNS既然可以有效減少癲癇發作頻率，那麼什麼人適合使用VNS進行治療呢？

VNS 適應症：局限性發作、有或無繼發性發作、全身發作。應用抗癲癇藥物進行正規治療，但未能有效控制病情。多發病灶或病灶定位不確定。

VNS 禁忌症：存在進行性神經系統疾患、精神疾病、心律不齊、消化性潰瘍或全身狀況不佳者是VNS治療的禁忌證。

參數調控是關鍵

VNS的刺激參數是影響癲癇控制的效果的一大因素。VNS的刺激作用要和患者自身的疾病情況及藥物作用達到一個相對平衡的水平，大約需要 3 個月到半年的時間。醫生應當針對每一個病人找到合適的參數，以達到最大治療效果、最小副作用和最長電池使用時間，即針對每一個病人找到個體化的治療方案。VNS刺激參數包括輸出電流、頻率、脈寬以及開/關時間等。輸出電流一般為 0.5~3.5mA、頻率 20~50Hz、脈寬 130~500μs，開-關時間為刺激 30~90 秒，關閉 5 分鐘。常用的輸出電流由 0.25mA 開始，逐漸增加至 1.0~1.5mA。

孟凡剛表示，北京天壇醫院功能神外目前根據臨床經驗總結出：「一般患者的輸出電流達到 1.0~1.5mA、頻率 30Hz、脈寬 250μs 左右會達到相對比較好的治療效果。」

植入了VNS確實能大大緩解癲癇患者病痛困擾，但術後患者也不能掉以輕心。

孟凡剛特別提醒，VNS術後應避免電灼手術、電除顫和超聲波治療，進行磁共振檢查時，應當關閉迷走神經刺激發生器（目前國際推薦的還是 1.5T 的核磁共振）。

VNS的問世已有二十餘年，應用的病例愈來愈多，但不可否認，VNS也面臨一系列問題，如價格昂貴，患者往往會在價格與療效之間徘徊不定。「值得慶幸的是，北京天壇醫院功能神外研究中心與清華大學合作開發的國產迷走神經刺激器已經投入臨床使用，這會為廣大的癲癇患者帶來極大的福音。」 孟凡剛說。

大醫生兵器譜主筆 | 高晨、趙閃閃

新媒體編輯 | 雪醬

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