食管平滑肌瘤診斷及治療研究進展

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來源：中華消化雜誌

作者：陳蕾 張澍田

食管平滑肌瘤是最常見的食管良性腫瘤，但隨著其體積的不斷增大，可導致如吞咽困難等相應臨床表現，嚴重影響患者生活質量，當病變體積足夠大時甚至會引起致死性併發症。近年來隨著影像學及內鏡技術的迅猛發展，食管平滑肌瘤在精準定位、準確定性、微創治療等方面均有長足的進步。本文將從食管平滑肌瘤的發病特點、診斷現狀及治療進展方面對國內外相關文獻進行歸納總結和深入探討。

一、食管平滑肌瘤的發病特點

食管平滑肌瘤占所有食管良性病變的70%～80%，好發於20～50歲男性，通常位於食管的下2/3段。絕大多數食管平滑肌瘤起源於肌層，其他一些起源於黏膜肌層。腫瘤以單發多見，可呈類圓形、馬蹄形、啞鈴狀及螺旋形盤繞等不規則形狀。腫瘤位於壁內者97.9%，呈息肉狀生長者0.7%，管壁外生長者1.4%，有5.0%的患者腫瘤完全包繞食管。食管平滑肌瘤大小不一，王永崗等報道腫瘤最大為17cm×8cm×3cm，最小為 0.5cm×0.5cm×0.5cm，1例最長徑達20cm。若腫瘤半徑＜5cm，絕大多數無癥狀；當腫瘤生長到足夠大時即開始出現相關臨床癥狀，常見為吞咽困難、燒心和胸骨後疼痛，這些癥狀是由於食管狹窄或腫瘤體積巨大壓迫周圍組織造成的。少見的癥狀包括消化不良、不明確的胸骨後不適感、反流及繼發於黏膜糜爛的異常胃腸道出血或由吞咽困難所致的體重減輕。

二、食管平滑肌瘤的診斷

臨床上，由於平滑肌瘤生長緩慢，且多數無癥狀（15%～50%），導致絕大多數病例經過多年發展後才被發現。近年來隨著影像學檢查手段和內鏡技術的逐漸普及，診斷率逐年上升，在無癥狀患者中多被無意發現。由於該病臨床干預方式的選擇極大程度上有賴於對病變性質、大小、來源等的精確描述，故多種輔助診斷技術應運而生，其中最常應用 食管造影、食管鏡及超聲內鏡檢查，也可通過X線和CT檢測。

1.食管造影：對於食管平滑肌瘤的診斷，食管造影簡單易行，且對診斷食管平滑肌瘤意義重大。主要表現為食管腔內有不同大小的充盈缺損，病變與食管壁成銳角，局部黏膜呈「塗抹征」、「環形征」，黏膜無破壞，管腔易擴張。

2.CT：CT由於極好的密度解析度和橫斷像，能更好地顯示食管與周圍結構的關係，所以對區別食管本身疾病和周圍病變的外壓性改變有較大價值，更重要的是能觀察到腫瘤對鄰近器官有無侵犯和轉移。但對於平滑肌瘤本身，尤其是直徑小於1cm的腫瘤，並不能提供比食管造影更多的信息。在CT下食管平滑肌瘤主要表現為局部均質的軟組織腫塊，並顯示瘤體外形及大小。

3.電子內鏡及超聲內鏡：電子內鏡相較於影像學檢查更直觀，並且對於病變部位、大小、形態以及表面情況的描述更為表觀具體。Ramos等認為確診病變至關重要的檢查是上消化道內鏡和超聲內鏡檢查。上消化道內鏡檢查可輕鬆定位腫瘤，並根據Pcstlethwait等描述的特定特徵將食管平滑肌瘤與其他病變比如食管息肉、食管癌等鑒別開來。食管平滑肌瘤在電子內鏡下表現為食管黏膜有突出的病變，呈半球形或息肉狀，黏膜表面光滑平整，利用鏡頭本身或活檢鉗等工具觸碰病變可及移動感。但對病變性質的判定 極大程度上依賴於個人經驗，且無法明確病變來源。

近年來隨著超聲內鏡技術的發展，對病變的描述尤其是病變來源的確定趨向精準化。超聲內鏡不僅可以發現局限於食管壁的病變，還能準確評估病變的性質、大小和部位 （黏膜肌層或肌層），以及其與周圍器官的關係，並根據這些特徵來決定最佳治療方式，這對於提高臨床療效及減少 術後併發症的發生有重要意義。在超聲內鏡下，食管平滑肌瘤表現為形態規則、均勻低回聲的腫物，且被完整清晰的高回聲包膜所包繞。Wang等報道超聲內鏡對食管黏膜下腫瘤的診斷準確率高達93.2%，目前超聲內鏡已成為臨床診斷食管平滑肌瘤的金標準。

值得注意的是，許多國內外研究均表明，術前內鏡下活檢對食管黏膜下腫瘤是沒有必要的。因為活檢不僅可能導致感染、出血，還可引起腫瘤和局部的食管黏膜黏附更緊密，從而增加術中食管黏膜破裂的風險，並且因黏膜層和黏膜下層瘢痕形成而增加黏膜外腫瘤摘除術的技術難度，同時術後發生食管瘺的概率亦會明顯增加。Ramos等還指出，在許多病例中，術前活檢並不能減低死亡率，因為病變位於食管壁內，不能為準確診斷提供足夠的組織材料。因此Wang等建議如果超聲內鏡提示病變為食管黏膜下腫瘤，則不應行活檢。與此同時，Ramos等進一步指出，術前活檢只有在以下情況中才需施行，包括診斷不明確、既往惡性病史或懷疑為不可切除的病變以決定是否需要其他新輔助療法。但是，Antonini等提出超聲內鏡引導下的細針穿刺抽吸術是安全有效的，尤其對穿刺組織再行免疫組化分析後意義更大，平滑肌瘤的肌間線蛋白和平滑肌肌動蛋白表達陽性，而CD34和CD117呈陰性表達。

無論應用上述哪種輔助診斷方式，診斷食管平滑肌瘤都需與其他食管黏膜下腫瘤及食管外壓病變相鑒別，如後縱隔腫瘤、食管旁腫大的淋巴結及畸形血管、支氣管囊腫等。在王永崗等的研究中，有11例術前誤診為食管惡性腫瘤、縱隔或腹膜後腫瘤。誤診為食管癌及癌肉瘤的主要原因為黏膜有破壞。胸片表現為縱隔腫物而無癥狀的患者易被誤診。因此，影像表現為後縱隔腫物時，需考慮食管平滑肌瘤的可能。其中，胃腸道間質瘤因具有較高的惡性行為風險，且其與平滑肌瘤在CT和超聲內鏡下的表現又十分相似，故兩者的鑒別尤為重要。根據國內外文獻報道，目前可通過免疫組化、PET等技術手段輔助鑒別。

三、食管平滑肌的治療

對無癥狀平滑肌瘤患者的治療方式目前仍存在爭議。一些學者建議對那些病變小於5cm的病例應只進行觀察和隨訪。而另一些學者則認為病變切除不僅適用於有癥狀的患者，而且可應用於無癥狀、病變大小介於1～5cm的患者，這不僅是因為該種病變罕見的癌變可能，也為了明確組織病理學診斷。對於＜1cm的病變不應行手術治療，因為在手術視野中很難將它們準確定位。對於這種病例，建議每年或每2年行內鏡和（或）影像學檢查隨訪。

傳統治療上，開胸或開腹腫瘤摘除術曾被認為是治療食管平滑肌最適宜的方式。手術方式的選擇極大程度上取決於腫瘤的部位。對於高位及中段的食管平滑肌瘤，大多數經右側胸腔第4或第5肋間隙進行手術操作；而位於食管下段及腹段的平滑肌瘤需經左側胸腔第6或第7肋間進行操作。位於食管-胃交界處並跨過右側胸腔的腫瘤宜行腹腔鏡手術。目前傳統開胸或開腹手術主要適用於以下情況：（1）胸膜腔廣泛粘連或不能耐受單側肺通氣；（2）大型食管平滑肌瘤或腫瘤剔除困難；（3）術中冰凍病理提示惡 性。其中絕大多數患者只需行腫瘤切除術，僅極少數患者需要選擇食管切除術和食管-胃吻合術，其手術指征包括腫瘤巨大切除難度大（甚至大於常規的限制8cm），或伴有食管壁廣泛的損傷，以及術後形成食管瘺的風險較高。王永崗等的研究發現傳統手術治療可出現胸內出血、包裹性膿胸、切口感染、上消化道出血、食管憩室、病變複發等併發症，影響患者的預後和生活質量。

隨著內鏡技術和微創治療手段的迅猛發展，治療手段有了翻天覆地的變化。自1992年第一例胸腔鏡下腫瘤摘除術由Everitt和Bardini成功施行後，微創手術就以其帶來的更短的術後住院時間、更好的肺復張及更少的肺部併發症、較輕微的傷口疼痛感和術後不適感、良好的外觀等優勢逐漸取代傳統手術成為食管平滑肌瘤的標準治療方法。微創手術方式包括胸腔鏡下切除（又包含完全胸腔鏡下手術和胸腔鏡輔助下小切口手術兩種）及電子內鏡下切除。

Jiang等認為食管平滑肌瘤的形態和大小是胸腔鏡下腫瘤摘除術的關鍵標準。當腫瘤直徑＜1cm時因無法在胸腔鏡下定位而不能被摘除。此時，術中聯合應用內鏡檢查可顯著提高定位的準確性，並可利用內鏡儀器對病變進行外部觸診。但這種方法不僅需要經驗豐富的內鏡醫師進行較為複雜的操作，而且會增加手術和麻醉的時間。於是Zhang等提出了一種創新的安全有效的亞甲藍染色技術以協助胸腔鏡下定位。但此方法尚未廣泛應用於臨床，其有效性及準確性有待進一步驗證。胸腔鏡輔助下小切口手術的優勢包括疼痛輕微、避免切口液化感染及其他，也為那些拒絕開胸手術的患者提供了手術機會。

電子內鏡下切除方式包括內鏡黏膜下剝離術（ESD），內鏡黏膜下挖除術（ESE）和內鏡下全層切除（EFR）。Lee等指出在起源於肌層的平滑肌瘤病例中，由於腫瘤位置深，而食管壁較薄，其外膜僅由疏鬆結締組織構成，故內鏡下治療相對複雜，並可能導致一系列嚴重的併發症，例如食管穿孔和出血。所以上述內鏡治療方式適用於切除局限在黏膜下層的病變。

經內鏡黏膜下燧道腫瘤切除術（STER）是近年來飛速發展的一項新型內鏡技術，並且已被證實對摘除起源於肌層的食管平滑肌瘤是安全有效的。但是對於直徑＞35mm的病 變該種方法仍然存在技術挑戰。Liu等的研究證實，對於直徑為35～55mm的食管平滑肌瘤來說，STER和胸腔鏡下腫瘤摘除術的療效是類似的。Wang等的研究中，STER與ESD相比，保持了消化道黏膜的完整性，促進了傷口的迅速癒合，減少了手術時間，並未降低手術成功率，且不增加術後併發症。Gong等認為在治療直徑＞10mm的黏膜下腫瘤時，STER與ESE相比是更合適的選擇，因為前者可以避免漏氣等癥狀。Tan等的研究發現，STER完整切除病變的成功率低於胸腔鏡下腫瘤摘除術，但兩者沒有統計學差異。STER切除失敗是因為病變巨大，所以此時需對腫瘤進行切割才能成功切除。只有當病變滿足以下特徵時，STER才可作為大型平滑肌瘤可選擇的治療方式：（1）食管-胃-十二指腸內鏡顯示黏膜表面完整，病變部位的黏膜無潰瘍或糜爛；（2）食管-胃-十二指腸內鏡檢査未提示病變存在高危特徵，如不規則的邊界，內部異質性包括無回聲區（例如壞死） 和高回聲區（例如出血），不均勻增強和區域淋巴結腫脹；（3）CT檢查無轉移徵象；（4）患者知情同意。

無論採取哪種手術方式，都需要保護腫瘤周圍的正常食管組織，避免銳器分離，並且在術中保持食管的血供。當切割食管肌層時，需盡量靠近食管腫瘤一側切除，否則將很容易損傷食管黏膜，並增加術後食管-胸膜瘺的風險。所以手術的關注重點是完全剔除腫瘤、避免食管黏膜的損傷及保留食管的迷走神經和血供。

四、展望

食管平滑肌瘤作為一種罕見的食管良性病變，近年來隨著不斷報道，以及輔助診斷技術尤其是超聲內鏡的迅速普及，診斷率迅速提高。腔鏡和內窺鏡技術的發展又使得該病的治療向著創傷小、痛苦少、術後恢復快、併發症少、經濟實用的方向進展。隨著內鏡操作的廣泛開展和各種新型內鏡下治療方式的推陳出新，治療來源於肌層的食管平滑肌瘤有了更加安全有效的微創治療方式。雖然目前食管平滑肌瘤的標準治療仍然為胸腔鏡下腫瘤摘除術，但相信在不久的將來，內鏡下治療將會以其操作簡便、操作時間短、平均住院時間短等優勢逐漸廣泛應用於深在、大型甚至突出於食管腔外的食管平滑肌瘤的治療。

文獻來源：中華消化內鏡雜誌，2017，34（6）：448-450

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