子宮內膜異位到乙狀結腸，你遇到過嗎？
作者：趙玉潔 陸秋艷 湯茂春 施嫣紅 周東雷 馮砅錦 趙文榮 劉占舉 孫曉敏
子宮內膜異位症是指具有生長功能的子宮內膜組織存在於宮腔以外而引起的一種疾病，病變可以波及盆腔組織和器官，也可發生於腹腔、胸腔、四肢等處，其臨床表現有時與病變程度很不相符。現回顧分析上海同濟大學附屬第十人民醫院收治的1例乙狀結腸子宮內膜異位症，並探討其診斷和治療情況。
一、病例介紹
患者女，37歲，因左下腹痛2年余，伴便血6個月於2014年5月20日轉診至上海同濟大學附屬第十人民醫院消化內科。患者2年前無明顯誘因出現左下腹痛，為間斷性隱痛，時有排便前疼痛加劇，並於左下腹觸及包塊，便後包塊不 明顯，腹痛可緩解。進食前後和經期腹痛無明顯加劇或緩解。病程中無噁心、嘔吐、發熱。糞便形狀無明顯改變，不成形居多。患者6個月前出現間斷性、無明顯規律性少量血便。2012年10月和2014年4月曾因腹痛在南昌某醫院行2次腸鏡檢查，均提示乙狀結腸狹窄，內鏡無法通過。擬診乙狀結腸狹窄、腫瘤，病理提示黏膜腺上皮細胞排列規則，未見明顯異型，局部固有層內見少量梭形細胞。臨床不排除CD可能，患者為求進一步診治，轉診至上海同濟大學附屬第十人民醫院，門診擬腹痛待查、CD可能收住院。病程中無明顯消瘦、貧血。既往2012年8月體格檢查發現左側附件囊腫，行微創手術治療。月經史無特殊，育有一女。
1. 臨床檢查：體溫37.3℃，血壓120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），脈搏76次/min，呼吸20次/min。一般情況尚好，皮膚黏膜無蒼白、黃染、出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，未見肝掌、蜘蛛痣，兩肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，心律齊，未聞及雜音。腹軟，左下腹輕壓痛，無反跳痛，未觸及明顯包塊。肝脾肋下未及，腹水征陰性，腸鳴音正常，雙下肢無水腫。血、尿、糞常規正常，糞便微生物學檢查陰性，肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能正常。CRP和ESR正常，HBV、HCV、梅毒快速血漿反應素試驗、HIV均陰性，CEA、AFP、CA19-9、癌抗原15-3、癌抗原724均在正常範圍內，CA125為42.2kU/L（正常值
肝膽胰脾腎超聲、心電圖、胸部X線攝片均正常，陰道超聲示子宮肌瘤，腹部X線平片未見梗阻徵象。結腸鏡檢査示距肛門口30 cm乙狀結腸處腸腔狹窄，內鏡無法通過，所見黏膜尚光滑，輕微水腫，未見明顯佔位性病變，示乙狀結腸狹窄（性質待定），見圖1。超聲內鏡檢查示黏膜層略增厚，余各層未見明顯異常，緊鄰腔外處見高回聲帶，見圖2。於狹窄處取3塊病理標本進行活組織檢查，質軟，病理結果示黏膜慢性炎。小腸螺旋CT造影檢查示乙狀結腸腸壁腫脹、增厚，腸腔擴張欠佳，漿膜面毛糙，增強掃描後腸壁黏膜面可見明顯強化，小腸各段未見明顯異常，腹主動脈、腹腔干及主要分支、腸系膜上靜脈、門靜脈、下腔靜脈未見明顯異常，見圖3。結腸氣鋇雙重對比造影示乙狀結腸近段一長約3.6 cm明顯狹窄段，活動度差，局部管腔僵直，與正常結腸分界清楚，示乙狀結腸近段狹窄改變，見圖4。結腸螺旋CT檢查示乙狀結腸局部管壁增厚，見1.5 cm×2.0 cm實質結節狀影，邊緣清，增強掃描後均勻中度強化，相應腸管內膜面未見異常，其餘腸管未見明顯異常，另見子宮體積增大，其內見一直徑約4.5 cm類圓形等密度佔位，動脈期病灶呈明顯不均勻強化延遲，提示乙狀結腸壁局限性增厚，呈實質結節狀影，間質瘤或子宮肌瘤可能，見圖5。
圖1 結腸鏡示距肛門口30 cm乙狀結腸處見腸腔狹窄，內鏡無法通過；圖2 超聲內鏡示腸黏膜層略增厚，緊鄰腔外處見高回聲帶；
圖3 小腸螺旋計算機斷層掃描示乙狀結腸腸壁腫脹、增厚，腸腔擴張欠佳，漿膜面毛糙，增強掃描後腸壁黏膜面可見明顯強化（箭頭所示）；圖4 結腸氣鋇雙重對比造影示乙狀結腸近段一長約3.6 cm明顯狹窄段，活動度差，局部管腔僵直，與正常結腦分界清楚（箭頭所示）；
圖5 結腸計算機斷層掃描檢查示乙狀結腸局部管壁增厚，見1.5 cm×2.0 cm實質結節狀影，邊緣清，增強掃播後均勻中度強化，相應腸管內膜面未見異常（箭頭所示）
局部腸段切除術後送檢，切除結腸長11.0 cm，直徑為3.0～4.5 cm；在距一側切端4.5 cm，另一側切端4.0 cm處見3.5 cm×3.0 cm僵硬區，佔據3/4管腔；腫塊旁淋巴結8枚，最大徑為0.2～0.6 cm。手術病理檢查結果示（乙狀結腸）子宮內膜異位症，侵犯結腸漿膜層至黏膜下層，局部腸腔狹窄；標本上下切端組織未見病變；結腸系膜淋巴結反應性增生，見圖6。
圖6 （乙狀結腸）腸黏膜下層、肌間隙（箭頭所示）、漿膜層見內膜腺體和間質浸潤，腺上皮為矮立方和柱狀上皮，符合子宮內膜異位症蘇木精-伊紅染色低倍放大
免疫組織化學染色結果示廣譜細胞角蛋白抗體（+），細胞角蛋白7（+），重組人細胞角蛋白20（－），雌激素受體（+），孕激素受體（+），CD10（+），高分子量鈣結合蛋白（－），Ki-67 5%（+），異位內膜樣組織。
2. 臨床診斷：初診為腹痛待查，CD、乙狀結腸癌可能，最後診斷為乙狀結腸子宮內膜異位症並狹窄。
3. 臨床治療：入院後予靜脈滴注奧硝唑0.5 g和頭孢美唑鈉2 g，2次/d，肌內注射蛇毒血凝酶2 U對症和營養支持等治療，期間病情無明顯變化，無噁心、嘔吐，仍間斷左下腹隱痛。飲食可，排便次數為1次/d，不成形，量少，小便正常。患者有不全腸梗阻癥狀，反覆出現左下腹痛，乙狀結腸狹窄原因不明，影像學見子宮內直徑約4.5 cm等密度佔位，不能除外婦科疾病導致，考慮到外科探查診斷和治療的雙重作用，經患者知情同意後，於2014年6月13曰轉至外科，6月19日予腹腔鏡探查，見左側附件和子宮與乙狀結腸粘連嚴重，降結腸和乙狀結腸交界處見環形狹窄灶，近段結腸無明顯擴張，未見腹水，予狹窄病灶局部腸段切除。患者於2014年6月25日出院，隨訪至截稿，患者健康，無不適。
二、病例討論
消化內科趙玉潔主治醫師：本病例是年輕女性，因反覆左下腹痛2年余、便血6個月入院，腹痛在便前加劇，便後緩解，同時便前出現腹部包塊，便後不明顯。2年間在外院共行2次腸鏡檢査，均提示乙狀結腸狹窄。曾懷疑乙狀結腸癌，但病理未見異型細胞，CD不能排除。入院後各項血清學指標檢測結果示CA125輕度升高，余無特殊異常發現。臨床常見的腹痛伴便血原因有結腸癌、缺血性腸炎、IBD、急性壞死性腸炎、細菌性痢疾、腸套疊、胃腸型過敏性紫癜、結腸腺瘤、功能性腹痛合併痔瘡等。結合該患者病史，從發病時間來看提示慢性病程，故急性壞死性腸炎不考慮；患者既往無慢性病史，無特殊用藥史，無發熱、腹瀉，體格檢查無皮疹，故缺血性腸炎、細菌性痢疾、過敏性紫癜等均依據不足；結合之前2次腸鏡表現，功能性腹痛合併痔瘡也可排除。目前最可能的診斷考慮CD或結腸腫瘤，需進一步完善相關檢査，如結腸鏡，必要時重複多次活組織檢查以提高陽性檢出率，同時還需要結合CT檢查等明確病變部位和範圍等。另外，年輕女性、CA125升高也需警惕婦科疾病。
消化內科孫曉敏主任醫師：該例患者主要癥狀為左下腹痛伴便血，排便前腹痛加劇，並於左下腹觸及包塊；便後包塊消失，腹痛緩解，結合結腸鏡檢查考慮存在乙狀結腸狹窄並不全梗阻可能。腸鏡見乙狀結腸狹窄處黏膜尚光滑，輕微水腫，未見明顯佔位性病變；超聲內鏡提示腸黏膜層略增厚，緊鄰腔外處見高回聲帶，說明病灶來源於腔外，侵及漿膜層，並可能累及黏膜層；多次影像學、腸鏡檢查均未提示IBD；多次病理檢查結果提示黏膜腺上皮排列規則，未見明顯異型，初步排除腫瘤。患者CA125升高，有左側附件囊腫微創手術史和子宮肌瘤，結合其與乙狀結腸的毗鄰關係，考慮乙狀結腸病變是否與婦科疾病有關，但影像檢查無明顯提示。
放射科趙文榮副主任醫師：從影像資料來看，患者入院後先後行小腸螺旋CT（5月22日）、結腸氣鋇雙重對比造影以及結腸螺旋CT檢查（6月12日）。小腸各段未見明顯異常，提示病變局限於乙狀結腸段。乙狀結腸狹窄段近3.6 cm，較明顯，但是病變腸管與正常腸管分界清楚。5月22日螺旋CT檢查可見乙狀結腸腸壁腫脹、增厚，但20 d後則見乙狀結腸壁局限性明顯增厚，並見1.5 cm×2.0 cm實質結節狀影，增強掃描後均勻中度強化，提示有動態變化。20 d內結節從無至1.5 cm×2.0 cm實質結節，結腸腫瘤可能性較小，可能和女性月經周期有關，若能在半個月內再進行1次結腸螺旋CT檢查，觀察結節是否縮小可能對診斷更有價值。
胃腸外科周東雷副主任醫師：年輕女性，反覆腹痛2年余，便血6個月，腸鏡和影像學提示乙狀結腸狹×2.0 cm實質性結節，增強掃描後有中度強化，結節性質不明。考慮到診斷和治療的雙重作用，此患者有手術指征，可行腹腔鏡下探查術。
消化內科主任劉占舉主任醫師：同意以上各位醫師意見，患者乙狀結腸狹窄改變，目前的主要矛盾是需明確狹窄的原因並解決腸道狹窄。外院2次腸鏡病理檢查結果均無惡性提示，故乙狀結腸癌診斷依據不足。結合患者病變的部位和範圍（局限於乙狀結腸），以及入院後的各項理化指標，CD診斷依據亦不足。考慮到患者為育齡期女性，影像學在20 d內有明顯動態變化，可能存在子宮內膜異位，但據患者 所訴腹痛和便血與月經周期無明顯相關，且腸道子宮內膜異位症比較少見，發展到引起癥狀的程度幾乎都需要手術。綜上所述，該患者行腹腔鏡下探查術是可行的。
消化內科湯茂春主治醫師：該患者6月19日行腹腔鏡探查術，見左側附件和子宮與乙狀結腸粘連嚴重，降結腸和乙狀結腸交界處見環形狹窄灶，予狹窄病灶局部腸段切除術，術後切除腸管送病理檢查見一直徑3.5 cm×3.0 cm且佔據3/4管腔的僵硬區，病理示（乙狀結腸）子宮內膜異位症，侵犯結腸漿膜層至黏膜下層。最後診斷為乙狀結腸子宮內膜異位症並狹窄。
病理科馮砅錦主治醫師：（乙狀結腸）子宮內膜異位症的典型病變可根據HE染色確診，必要時需藉助免疫組織化學法染色做出正確診斷。對於異位的子宮內膜腺體，細胞角蛋白7和雌激素受體均呈陽性，細胞角蛋白20和尾側型同源轉錄因子2均呈陰性，而結腸上皮則相反；對於異位的子宮內膜間質，CD10呈陽性，CD117和酸性蛋白（S-100）均呈陰性。該例患者HE和免疫組織化學染色均可見典型病變，故 子宮內膜異位症的診斷是明確的。因病變很少累及腸黏膜，腸鏡活組織檢查很難取到典型病變，主要作用是排除其他病變。本病例在外院2次就診均擬診結腸癌，第3次就診擬診為IBD的經驗教訓需引起重視。
三、結語
子宮內膜異位症多發生在30～45歲，絕經後的婦女較少見。異位病灶最常見於盆腔臟器和腹膜，其中以侵犯卵巢者最常見，也可出現在身體其他部位，如腸道、臍、膀胱、腎、輸尿管、肺、氣管、胸膜、乳腺、淋巴結，甚至在手、臂、大腿等處。累及腸道者佔3%～37%，常見於盆腔或鄰近盆腔的腸管，如直腸和乙狀結腸，其次為闌尾和末端迴腸，偶見於盲腸和其他腸管。
對於子宮內膜異位症的發病機制仍處於探索之中，目前大多專家認為是多因素共同作用所致。卵巢激素的周期性變化促使子宮內膜周期性充血，從而導致累及部位出現炎性反應，在腸壁形成結節，腸壁增厚。若腸壁增厚明顯，可使腸腔狹窄，甚至導致腸梗阻。
腸道子宮內膜異位症即子宮內膜腺體和間質浸潤腸壁至少達到漿膜下脂肪組織或靠近神經血管分支（漿膜下叢）， 嚴重者子宮內膜異位病灶可累及腸壁整個漿肌層甚至穿透腸黏膜。由於累及腸道者絕大多數為位於漿膜面或深肌層的小病灶，臨床癥狀並不明顯，很多患者因沒有確診而延誤病情。若有癥狀，多為便秘、腹痛，偶因腫塊形成或腸壁狹窄引起腸梗阻，此種情況僅佔0.1%～0.7%，因病變很少侵入黏膜層而鮮見便血。
子宮內膜異位若程度較輕，一般不出現明顯的腸道癥狀。如果異位的子宮內膜刺激周圍的腸道平滑肌（患者入院前腸鏡病理檢查提示局部固有層內見少量梭形細胞）和纖維組織增生，造成腸腔的進行性狹窄，出現腸梗阻癥狀。臨床上對這類患者進行鋇灌腸檢查時，常誤診為結直腸癌或腫瘤性病變，此時聯合影像學檢查、腸鏡、超聲內鏡和病理學檢查是必要的。腸道子宮內膜異位症發展為引起癥狀的程度幾 乎都需要手術，由於術前診斷困難，故手術有診斷和治療的雙重作用。手術可行局限性腸切除，如果患者合併有盆腔子宮內膜異位，則還需根據患者年齡、生育要求和病變情況，再選擇其他手術或藥物治療。子宮內膜異位症的惡變率約為1%，多數位於卵巢。目前認為無盆腔子宮內膜異位病灶的單純的腸道子宮內膜異位症通常不需要術後藥物治療。
結合此病例，在臨床診斷腸道子宮內膜異位症時需注意：多發生於育齡婦女，但並非均有痛經、月經不調、不孕等癥狀。均有排便異常，常表現為排便次數增多、排便不盡、便血等，可合併腹痛，並非所有患者均有經期明顯加重的特徵。腸鏡檢查示直腸黏膜大多完整，部分可有黏膜充血、糜爛等改變，少數可能伴腸腔狹窄，但行病理活組織檢査沒有明確的惡性證據，不可輕易診斷為腫瘤。鋇劑灌腸時可發現直腸或結腸有充盈缺損、狹窄，但狹窄部邊界清楚且黏膜完整。盆腔子宮內膜異位症患者行盆腔手術（尤其是子宮切除術）後出現腸道癥狀，手術可能導致內膜異位。 育齡期婦女排除子宮、附件、盆腔佔位性病變，且血清CA125升高有一定價值，需警惕此病，尤其是病史敘述不清的患者，必須詳細詢問月經史並結合婦科檢查。可請有經驗的婦科醫師會診。
導致本病延誤診斷的原因可能有：病變早期癥狀不典型，易誤診為痛經或經期腸功能紊亂；病變後期多表現為非周期性發作，癥狀與月經周期關係不密切，易被忽視；超聲、CT和鋇劑造影等影像學檢查可顯示病灶形態，但不能判定病灶性質，腸鏡因病變很少累及腸黏膜而導致活組織檢查難以取到典型病變；由於患者首診可能是普外科、消化內科等，可能詢問婦科相關病史不夠仔細，導致重要信息缺失。
本病例提示育齡期女性，出現腸道狹窄性病變，有周期性動態變化，合併婦科疾病和（或）既往有婦科手術史和CA125升高，初步排除IBD和腸道腫瘤，需考慮子宮內膜異位症可能。異位的子宮內膜組織浸潤結腸漿膜層、肌層至黏膜下層，生長方式與惡性腫瘤十分相似，可以形成腫塊和狹窄，病理結果見內膜腺體和間質浸潤，可予以確診。
文獻來源：中華消化雜誌，2017，37（4）：275-277
轉自：醫脈通消化科
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