肺病退症還能和胃腸扯上關係？神奇的中醫療法，漲姿勢了！

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS)是指由創傷、感染、膿毒症等因素導致的廣泛性肺部組織炎症，臨床主要表現為肺水腫、低氧血症及瀰漫性肺浸潤，嚴重者可發展為急性呼吸衰竭、多器官功能障礙，病死率高達50%。正常胃腸道功能包括營養物質的消化、吸收功能，調節腸道菌群及其產物的生物屏障功能，以及內分泌和免疫功能。正常的血流灌注、分泌和胃腸動力，以及協調的腸道微生物交互是保證胃腸道正常功能的先決條件。即使危重症患者既往不存在腸道解剖組織缺陷和消化功能障礙，也會由缺血、缺氧、循環障礙導致腸屏障功能受損。此外，在治療過程中機械通氣、鎮痛鎮靜和兒茶酚胺等藥物的應用也均可誘發或加劇胃腸功能障礙。腸功能衰竭是危重症患者多器官功能障礙中難以處理的，也是導致危重症患者死亡的重要因素。ARDS患者由於氣體交換不暢，導致機體內大量缺氧、二氧化碳瀦留，從而誘發便血、腹瀉、腹內壓增高、應激性潰瘍、胃腸道黏膜充血水腫、腸鳴音減弱等胃腸功能障礙，嚴重者可發展為胃腸功能衰竭（GIF）。

危急重症患者的急性胃腸功能障礙受到越來越多的重視，過去由於定義不明確，給研究帶來了極大的困惑和困難。2012年，歐洲重症監護醫學協會（European Society of Intensive Care Medicine,ESICM)、腹部疾病工作組(the Working Group on AbdominalProblems，WGAP)建議，定義重症患者急性疾病本身導致的胃腸道功能障礙為急性胃腸損傷（acute gastro-intestinal injury，AGI)，並根據不同嚴重程度分為4級。西醫多採用胃腸減壓、早期腸內營養、保護胃腸道屏障黏膜、改善腸道微循環、使用胃腸道促動力藥物、調節腸道微生態等治療，但效果欠佳。中醫藥在診治危重症胃腸功能障礙中有獨特的優勢，臨床實踐辨病的基礎上結合辨證論治，對ARDS患者急性胃腸損傷取用中西醫結合治療，取得較好的療效。總結了臨床實踐中對ARDS患者急性胃腸損傷的診療思路，簡述如下。

1六腑以通為用，注重通腑瀉濁

ARDS患者急性胃腸損傷病位在脾胃、大小腸，「六腑以通為用」，胃及大小腸皆屬於腑，故均以通為順。在嚴重休克、感染、創傷等危重症時，胃腸道黏膜最先且最易受累，可表現為黏膜糜爛、出血、上皮細胞壞死、脫落等應激性反應，導致腸黏膜屏障功能破壞，引起大量腸道內細菌和毒素移位進入血液循環，使全身發生嚴重的病理生理變化，進而加重原發疾病，增加治療的難度。

而有研究表明，以中藥大黃及大承氣湯瀉濁為代表的單葯及方劑可以通過調節胃腸激素的分泌，促進胃腸蠕動；對多種病原微生物具有抑制或殺滅作用，利於腸道內菌群的平衡，可儘快恢復胃腸營養，保護胃膠。黏膜屏障；能夠改善胃腸道微循環，恢復組織細胞的正常代謝及血液供應；清除腸道內毒素、腐敗物質及腸道內的氧自由基，利於微環境的穩定。故「通腑瀉濁」法對ARDS患者急性胃腸損傷有明顯療效。

2痰瘀同源，注重活血化瘀

祖國醫學認為，痰瘀同源、痰瘀互生，明代醫家李挺《醫學入門》謂：「痰乃津血所成，隨氣升降，氣血調和，則流行不聚，內外感傷，則壅逆為患。」《壽世新編》有曰：「肺主一身之氣，肺氣和，則血脈利；肺氣病，則血脈瘀，則肺病益甚，故肺病多夾瘀。」清代唐容川則表示更為明確，在《血證論》中指出：「血積既久，亦能化為然水」，「須知痰水之塞，由瘀血使然，但去瘀血則痰水自消」。腸道缺血是胃腸功能衰竭的一個特徵性病理表現，其直接原因為有效循環不足，灌注壓下降，血流緩慢，攜氧能力下降。

近年來的研究還表明，感染所引起的缺血缺氧、細菌的毒素等，會導致人體內多個器官的血管內皮細胞損害，導致血漿內皮素（ET）含量明顯增高，而ET是人體內最強烈的血管收縮物質；血管內皮素增高又進一步導致全身多個臟器微血管收縮，加重微循環障礙，加重器官的損害，進而加重病情。祖國醫學認為熱入營血，勢必動血耗血，氣血虧虛，推動無力，血行不暢，這種病理變化是全身性的，但腸道局部反應更加明顯。現代藥理學研究表明，活血化瘀葯能改善微循環，糾正機體缺氧的狀況，減少應激性潰瘍的發生，同時可改善腸道功能，促進胃腸道黏膜修復。且活血化瘀葯對血管內皮有保護作用，可促進血管新生，刺激創面新生血管形成，改善創面血液供應及組織血液灌流量，故早期注重活血化瘀治療可減少急性胃腸功能損傷的發生，對於已發生急性胃腸的損傷患者也有較好的治療效果。

3肺與大腸相表裡，治腑需清肺

《靈樞·本輸》曰：「肺合大腸。」即「肺與大腸相表裡」。這種表裡關係，在肺、大腸生理、病理等多方面相互影響，互為補充，形成了一種密不可分的依賴關係。《靈樞·經脈》曰：「肺手太陰之脈，起於中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈屬肺。」還說：「大腸手陽明之脈……絡肺下膈屬大腸。」肺與大腸在經絡上互絡互屬，肺肅降則大腸得以濡潤，肺氣上逆則大腸氣秘，肺陰不足則腸枯便秘，大腸氣秘實熱，而肺氣不通，喘咳滿悶。

現代臨床研究表明[S)，慢性阻塞性肺疾病患者臨床表現除咳喘氣急，胸滿如塞，痰多不利等肺氣壅塞之證外，多伴發腹脹，便秘或大便不暢、厭食等胃腸道癥狀，且便秘與慢性阻塞性肺疾病患者胸悶氣喘和呼吸困難等癥狀加重、慢性阻塞性肺疾病的急性發作及併發症的形成呈正相關關係。同樣，大腸有病不僅會因為其傳導和排泄功能的失常而影響到肺氣的肅降，還極易傳至肺而出現肺的病變或腸肺同病，多表現為腸病致喘、腸病致咳。故在診治ARDS患者急性胃腸損傷時，治以清肺通腑瀉濁往往能事半功倍。

4健脾和胃，注重顧護胃氣

李東垣的《脾胃論》提出「內傷脾胃，百病由生」，脾胃為「後天之本」，為「氣血生化之源」。脾升胃降功能正常，方能腐熟、運化水谷，下傳精微，促進腸道傳化功能。脾胃位處人體中焦，不僅是「氣血生化之源」「後天之本」，更是全身氣機升降出人的「樞紐」。脾胃氣機的升降運動對飲食的消化、吸收、排泄發揮著主要作用，脾胃健運則消化功能正常，脾胃運化失常則消化功能紊亂而出現胃腸道運動功能障礙。脾胃功能正常，攝取其機體所需物質，通過氣化作用，升清降濁，攝取精微，排泄廢物，從而保證人體的生命活動正常運行。若脾胃功能失調，中焦樞轉失常，臟腑氣化失司；若氣機逆亂，氣機不暢而為氣滯；肺失肅降，腑氣不通；脾氣不運，痰濕困脾。氣滯、濕、痰、瘀即為氣機逆亂的產物困擾中焦脾胃，使脾胃功能失調，同時又能加劇氣機逆亂，形成惡性循環。

現代醫學認為，胃腸功能衰竭患者多發生於嚴重創傷、感染、休克等危重病，由於患者較長時間不能口服飲食，主要靠胃腸道外營養維持，使胃腸黏膜萎縮，影響其屏障功能，而致腸道內細菌進入血液，加重病情，甚至危及生命，此符合中醫「無胃氣則死」之論。因此必須重視脾胃虛衰貫穿疾病的全過程，指導臨床用藥必須「顧護胃氣」。在六君子湯對牌虛證大鼠胃腸激素影響的實驗研究中發現，六君子湯能明顯改善脾虛證的一般狀態，顯著升高血漿中胃動素、生長抑素的含量，明顯降低血漿血管活性腸肽含量，有升高血清胃泌素的趨勢，使胃腸道蠕動和張力得以恢復，促進胃腸運動，並協調幽門的收縮。故注重健牌和胃法，使危重症患者早日進行腸內營養，達到預防急性胃腸功能損傷的發生，也可以使已發生急性胃腸損傷的患者早日恢復胃腸功能。

5病案舉例

患某，男性，68歲。

因「發熱，咳嗽3天，加重伴氣促1天」於2015年9月17日由急診收住重症醫學科。患者既往有高血壓病史，此次入院檢查肺部CT提示：雙肺滲出、雙下肺實變影，考慮感染可能。

肺部感染

中醫診斷：喘證（痰熱蘊肺型）。

西醫診斷：1.重症肺炎ARDS（重度)。2.高血壓病3級極高危組。

入院後予肺保護通氣、俯卧位通氣、鎮靜肌松、加強抗感染、升壓、營養補液等對症治療；經以上治療後，患者氧合逐漸改善，但出現腹脹，予腸內營養鼻飼，胃腸不耐受，胃激留嚴重，便秘，子開塞露納肛及乳果糖鼻飼後解少量乾結大便，小便黃，從氣管插管處吸出黃黏痰，量多，舌淡暗苔黃膩，脈滑數。四診合參，辨證考慮為痰熱爽肺、腑氣不通，治療以清肺通腑泄熱為法，方用桑白皮湯合大承氣湯化裁，處方如下：桑白皮15g、浙貝母15g、生大黃30g（後下）、枳實12g、厚朴15g、檳榔12g、木香88、枯梗6g、桃仁10g、黃芩15g，每日2次。

浙貝母

3劑葯後，患者大便通暢，腹脹減輕，胃瀦留好轉，能逐漸增加腸內營養用量，達到目標給予量的60%，再診見患者面色萎黃，痰色黃白，質稀，舌淡暗苔薄白膩，脈沉細。再以行氣活血、健脾和胃為主治療，方用四君子湯合桃紅四物湯化裁，擬方如下：桃仁12g、紅花6g、赤芍15g、廣木香6g、蘇梗12g、枳實10g、厚朴15g、陳皮8g、党參15g、雲苓15g、白朮15g、炒谷芽30g、炙甘草6g。5劑後，患者已無胃瀦留，腸內營養餵給量已達標，腹脹消失，二便如常，舌淡暗苔薄白，脈沉細。續予六君子湯加減調理脾胃，並加健脾化濕之葯，半月後患者病情好轉而離線拔管，轉出重症監護病房，轉入普通病房治療7天後出院。

廣木香

按語：本例患者急性起病，正處夏日，外邪入侵，痰熱內塞於肺，肺熱下傳移大腸，腑氣不通，予桑白皮湯合大承氣湯化裁以清肺化痰、通腑泄熱。葯後患者腑氣通，痰熱解，後出現脾虛氣滯、瘀血內停之象，以四君子湯合桃紅四物湯加減以行氣活血、健脾和胃。最後用六君子湯加健牌化濕之葯調理脾胃，胃氣得復，患者得以康復。

6小結

ARDS的急性胃腸損傷發生率高，嚴重影響患者預後，應該引起臨床上足夠的重視。儘早識別診斷，並給予恰當的正確處理措施，及早恢復重症患者胃腸血流灌注，縮短缺血缺氧時間，盡量減緩或避免急性胃腸損傷的發生，可能對於降低危重症患者病死率具有重要的臨床意義。

中醫中藥具有多靶點、多途徑的特點，具有整體觀念和辨證論治的特色。我們在臨床實踐過程中發現ARDS合併急性胃腸損傷患者多存在以「腑氣不通」「痰瘀互結」「脾胃虛弱」為主的病機特點，在辨證論治的基礎上，在不同階段注重「清肺通腑」「行氣活血」「健脾和胃」的運用，則往往能及早治療急性胃腸損傷，避免急性胃腸損傷的加重，能提高ARDS的治療效果、縮短病程、降低死亡率。

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