作為中醫大夫，你的臨床思維到底在哪個層次

本文分論中醫臨床處方用藥思維的四個層次：「死法死用」、「死法活用」、「活法死用」、「活法活用」。然最值得學習、推廣或追求的並非「活法活用」而是「死法活用」和「活法死用」。

目前西醫對許多疾病都有「診療指南」、「專家共識」或「臨床路徑」，但臨床上即使是這些指南的制定者之間面對同一患者採用的具體實施方案也往往不同，療效自然有異，可見臨床醫學思維的重要性。

與西醫不同的是，中醫臨床選方用藥的個性化特徵更強——三因（因人因地因時）制宜和辨證論治最能反映中醫治療的個性化特點，並且不同中醫大夫由於其學術背景、臨床經驗等多方面的不同，同一時間地點面對同一患者所開出的處方用藥也往往有異——面對同樣的複雜病證能夠獲效的方葯未必只有一個正確答案。本文想說的是：中醫臨床處方用藥思維的層次問題。

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死法死用

「死法死用」是指執某種治法或固定處方治某些特定對象的特定病證。

這類中醫常見於初學者或沒有系統學過中醫的人，或只讀過方書而對醫書涉獵較少之人。比如，民間常有人憑一個「祖傳秘方」就可「走江湖」，病人之間也常常互相傳抄一些偏方、驗方，這往往屬於專方治專病，用得好有時候也能獲得良效，例子很多。

曾見到一些骨折不愈患者依據傳說到找到某地民間中醫，後者給患者採用老母雞加中藥大鍋煎煮後外用，或對於肝硬化腹水（鼓脹）患者給予幾粒黑藥丸讓患者服後瀉下稀水樣便而使腹水減少，或對於黃疸採用發泡療法使其皮膚流出黃水之類，其實這些方法古書上都有記載，取來一用而已。

而初學中醫者喜歡從教科書上或其他醫書上找來偏方一個，在臨床上尋找相應病人，背會了幾個經方方證就來應對臨床複雜性問題，辨證分型論治的教學方法容易誤導初學者死法死用，臨床療效顯然難以取得上佳，被前人稱為「執方尋病」，正所謂「讀方三年，便謂天下無病可治；及治病三年，乃知天下無方可用」。

宋·葉夢得 《避暑錄話》記載了蘇軾濫用「聖散子」的後果：「宣和後，此葯盛行於京師，太學諸生信之尤篤，殺人無數」。因為聖散子以溫葯為主治療寒疫自然有效，但因蘇軾之文學政治盛名而將之用之於瘟疫致使殺人無數，正是執死方治活病的典型案例。

「死法死用」的典型例子還有「胡萬林重用芒硝」案。90年代我曾買下柯雲路所寫《發現黃帝內經》品讀——讀後方知是書實在不該買，從中知道了胡萬林在西北地區用芒硝可以治百病但到了中原卻致死多人而因非法行醫被取締並在獄中沉寂了十多年，最近網傳胡萬林再次因此弄出人命——沒想到這十多年過去了胡萬林居然還沒有好好讀讀中醫反倒是依然依據他那老法子。至於日本人用小柴胡湯治療各種肝病更是屬於「死法死用」之列。

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死法活用

「死法活用」是執某種治法或經典名方/驗方不變但能靈活配伍加減或靈活選擇適用範圍。

這類中醫通常是既熟知某種治法應用原理又掌握相應方葯變通技巧——如讀過傷寒雜病論或其他名家醫書，並在臨床上積累了一定的經驗，能夠以某法某方為基礎隨證加減用藥，或能夠擴大該法該方的適用範圍，療效較第一層次明顯提高。過去曾聽說過某些地方中醫被人稱為「張柴胡」、「李桂枝」等既屬此類——以一張小柴胡湯或桂枝湯，隨症加減，靈活用藥，大大拓寬了該方的臨床應用範圍，做到了善用某法、活用某名方，完全可以在一方水土「小有名氣」。

張仲景之桂枝湯加減和柴胡劑都有加減數法、李東垣補中益氣湯二十八種加減法等，皆可屬於「死法活用」的範例。所以，現代人學經方，應從經方到經方類方從而上升到「死法活用」的層次，如果按一些經方家所說經方只能加不能減並無道理可言——仲景本人正是通過活潑潑的加減而使112方變成397法，對經方的活用善用當屬葉天士了。

至於近年來最富爭議的「火神派」，一般火神派的學習者其實只是「死法死用」——據說某著名「火神家」到某地中醫院會診五例病人時在每位患者床前都脈診良久良久並且在開方前更是沉思良久良久但結果卻開出的幾乎是同一張扶陽方——異病同治乎？實際上是「死法死用」。品讀鄭欽安、吳佩衡、祝味菊、范中林等火神名家則實際上都是「死法活用」。所以，有人曾謂「敢用、廣用附子算不上火神派，善用附子才是扶陽家」，不無道理。

後世已難以想像在仲景之前甚至比如華佗是怎樣選法用方的了，孫思邈《千金要方》等幾位著名實用，但當時那個時代究竟是怎麼用方的已無所考。

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活法死用

「活法死用」是指在掌握中醫理論和多種不同治法的基礎上靈活的應對一定之病證。方法雖活而應用起來是卻有相應的技巧、原則或規範（此處的「死用」實為褒義），這已屬「圓機活法」的水平了。

在張仲景之前的幾千年，中醫已經形成了很多有效驗方，但如何應用這些來自於數千年經得起療效考驗的方葯成為難題。歷史賦予張仲景的機緣是遇到了張伯祖和《湯液經》及其世事人生歷練，而賦予仲景的歷史責任之一就是「博採眾方」使之推廣應用而濟世活人，把自己在臨床應用過程中積累的成敗得失如實的記載下來，而成《傷寒雜病論》一書，《傷寒論》中397法113方，連同《金匱要略》252方，總計只有300張左右的經方由於其療效可靠、配伍合理、法度嚴明、主治明確、結構規範之傳世良方。張仲景之於中醫的意義在於能夠執這些有限的經方活用到各種外感內傷急難重危病證過程中，做到「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」，這正是「活法死用」。

張仲景完美的把有限的治法方葯應對於無限的臨床複雜多變的各種病證，做到了「死法活用」和「活法死用」的有機結合，故成為後世歷代醫家學習之楷模，堪稱「醫聖」誠不為過。

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活法活用

「活法活用」是指能從整體、動態的視角面對人體生命健康與疾病狀態，深諳中醫立法制方原理和古今中外各種有效方法，做到天人合一、三因制宜、標本緩急，或治人或治病或治證或治症或治體質，或一法直指病的，或數法數方臨機應證組合，臨證選法用方用藥能夠「隨機應變」，組成施治的處方雖然只有幾味並不起眼的常見藥物，卻能夠抓住複雜疾病狀態過程中的核心或關鍵所在，把握疾病發展的全局，或步步為營，或攻或守或攻守兼備，落筆便是名方，出招便能制勝。

「活法活用」可謂是「手中無劍，心中有劍」，其精神體現在《黃帝內經》之中，但後世醫家鮮有能夠踐行，許多名醫往往只是在某些時候或某些方面做到了「活法活用」。

相對而言，葉天士可稱「活法活用」的代表性中醫大家。但後人眼中的葉天士，往往容易走向極端，要麼認為葉天士是溫病大家，要麼認為葉天士是雜病大家，要麼認為葉天士是真正的經方大家，要麼認為葉天士用藥小方輕靈為其常——「四兩撥千斤」，要麼認為小方輕靈為其短——「不痛不癢」。世人不知葉天士以高出常人的心智不僅僅有家傳更有親拜17位名醫為師的事實，不僅諳熟《黃帝內經》之旨更精通《傷寒雜病論》，更還飽讀前賢歷代中醫各家而能融會貫通（當然這還得益於其與張仲景所處的時代背景有所不同）。遵王子接謂「蓋醫之精義，皆具於書」，葉天士提出：「蓋病有見證，有變證，有轉證，必當灼其初終轉變，胸有成竹而後施方」， 更提出「自古醫書以備，學者神而明之，臨機應變，治病有餘」，葉天士在病案中能夠常說「用某某法」的原因在於他掌握了古今許多治病妙法，臨證隨機拿來一用而已。可惜後人能夠讀懂葉天士的病案實在是少之又少。人們稱葉天士為「神醫」並非偶然。

西醫的各種診療規範或臨床路徑可以說是「死法死用」的典範——因而學習西醫遠比學習中醫輕鬆得多，但高水平的西醫專家往往能夠將之做到「死法活用」，其區別所在就是思維層次的不同。可惜當下大多數西醫專家滿足於與病人相對片刻開藥了事，這自然永遠達不到真正高水平專家的層次。

縱觀上述四種中醫臨床思維層次，前兩種尤其是第二個層次的中醫最容易形成某某流派，第三、第四層次則難以劃分到什麼派別。張景岳雖飽讀醫書，但仍在脫離前兩個層次的思維水平，所以未能脫離溫補派之列。張仲景、葉天士的臨床思維在第三第四層次水平，所以只能歸屬「辨證論治派」。近代的蒲輔周等名家也是如此。

在我看來，以上中醫臨床處方用藥思維的四個層次之於當今，最值得學習、推廣或追求的並非「活法活用」而是「死法活用」和「活法死用」。這是因為，較之於「活法活用」而言能否能夠易學易用很重要。「死法死用」並非沒有可取之處，但臨床療效要獲得最大限度的提高，必然要從「死法死用」走上「死法活用」和「活法死用」的層次，後者更應當成為人們追求的目標，二者只要用心和堅持學習就能夠掌握和應用，在當今醫患關係的背景下，「活法死用」尤顯得更為重要。不知各位所見如何？

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本文來源《經方讀書社》，作者/葉放，編輯/半夏。

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