老年長期護理費需專門制度補償

小編：清華大學楊燕綏教授從2017年開始，每月在中國勞動保障報醫療保障論壇欄目里發表一篇關於醫改的文章，下面是刊登在中國勞動保障報/2017年/10月/10日/第 004 版文章。和大家一起分享。

老年長期護理費需專門制度補償

楊燕綏 陳誠誠 劉躍華

人口老齡化不代表社會老化，是繼農業經濟、工業經濟之後，向健康經濟的發展。健康長壽依賴健康管理，而不是增加醫療。國際上的一些研究也發現：人口老齡化並不直接增加醫療費用，實際上增加的是護理費用。伴隨國民平均壽命的延長和健康長壽消費需求的增加，公共衛生、健康管理、基本醫療和老年護理的支出和產值的增加，老年護理作為獨立項目開始發展並單獨統計。

醫養結合不能過度放大醫療需求

我國伴隨人口老齡化出現的一個問題是中年過度吃藥、老年過度住院的未老先衰現象。談醫養結合不能過度放大中老年人的醫療需求，否則會加重未老先衰現象。

我國在1978—1994年間的衛生總費用增長比較平穩。1995—2000年間我國進入老齡社會後，衛生總費用增長不斷加速，2015年的增速在15%以上，是同年GDP增長的兩倍以上。到2020年，我國衛生總費用將達到10.33萬億元，百姓吃藥費用增長遠遠高於吃飯費用增長，這將對財政、醫保基金和個人帶來不可承受的負擔。1993—2008年間的國家衛生服務調查數據顯示，1993年，我國65歲以上老年人口住院率是全體人口住院率的1.71倍，2008年該比例上升到2.24倍。該調查數據還顯示，2008年，我國65歲以上人口慢性病患病率是全體人口慢性病患病率的4.10倍，可見65歲以上老年人口慢性病患病率遠遠超出其他年齡組。2003年之前，我國全體人口住院率變化不大，進入老齡社會之後有較大幅度的攀升。老年人口慢病住院率提升和藥費佔比過高（40%以上），是我國醫療總費用增加和醫保基金支出增長的主要原因之一。很多國內研究結果也證明，在我國，人口老齡化是衛生總費用快速增長的主要原因之一。

如果認為醫養結合就是在醫院裡辦養老，在醫院開設老年護理病區和增加床位，則會增加醫療機構的次均費用和平均住院日，大大降低醫療機構的運營效率。有研究發現，某市開辦這類項目幾年後，人次日均費用達到800 元以上，平均住院日達到130天以上，在床位上有療養者、失能者和臨終者，沒有個性化的服務包。如果認為醫養結合就是在養老院里辦醫療，那麼其運營成本增加5—10倍，是算作養老費用還是醫療費用呢？無疑如此簡單操作下去，將增加醫療機構、養老機構和個人的支付負擔，且不能提供個性化的服務；還導致醫療機構、康復機構、護理機構和養老機構的功能混亂和管理錯亂，進一步助長中年過度吃藥、老年過度住院的未老先衰問題。綜上所述，低齡老人以養帶醫，主要指伴隨居家養老中的健康管理和慢病管理；高齡老人以醫帶養，主要指具有專業性的失能護理和臨終服務；對於沒有治療意義的臨終服務，鼓勵個人和監護人有選擇地進行姑息治療。此外，中國亟待發展老年醫學和老年醫療，針對老年人的情況研究疾病譜、建立疾病組和臨床指導規則，給老年人提供適度的醫療服務。

失能老人急需長期護理保險

長期護理保險即指針對老年失能康復和護理，突破住院床日限制的一種第三方支付的制度安排，有社會保險和商業保險兩種形式。

伴隨國民平均壽命不斷增加，部分高齡老人由於老化、智障和病殘導致不同程度的失能，影響他們健康長壽和參與社會的願望，需要家庭和社會提供個性化的照料、康復和護理服務，統稱長期照料。老化失能速度慢、時間長，以居家照料和社區嵌入服務為主，基本由個人和家庭負擔其費用，對困難家庭可以建立高齡老人照料補貼制度，不屬於醫療保險的支付範圍。智障和病殘導致的失能老人需要專業服務，包括嵌入家庭、社區和機構的康復服務，以恢復和維持他們健康生活和參與社會的能力，對於失去康復條件的老人需要提供專業護理和臨終服務。老年康復和護理是個性化的，需要專業化的評級（診斷）、制定服務包（處方和醫囑）、測算費用和時間指數、制定支付計劃。

先行進入老齡社會的國家各自製訂了評估的標準和方法。長期護理服務的評估工具將患者的身體狀態與照護服務緊密連接，為了精準評估誰是受益人，以及受益人應該享受的待遇為哪個等級，需要將評估工具與照護服務的需求度掛鉤，這是長期護理需求測量的核心手段。如德國依據不同的照護項目，裁定照護基準值，依據調查員調查收集的身體狀態資料，判斷照護時間而劃分等級；美國是以最小數據集（Minimum Data Set，MDS）的資料為依據，根據對象的身體狀態所需的照護資源消耗量來劃分標準。這些經驗值得我國借鑒。

我國人口在2033年前後進入高齡期，屆時國民平均壽命將超過80歲，按照1.5億70歲以上老齡人口的10%計算，將有1500萬失能老人需要康復和護理。我們還有大約15年的準備時間，建立老年長期護理保險迫在眉睫。建立一項待遇確定的保險制度（無論社會保險還是商業保險）需要基於20年護理檔案數據進行精算和20年以上投保期，我們只有15年準備期，部分人群需要即刻開始支付。因此，面對期限短、成本高、籌資難（企業處於降費減稅期），中國可以借鑒法國基本醫療保險的支付模式，推出一個社保、商保、個人和政府合作的老年長期護理支付模式。具體制度安排如下：在有條件的地方推出以個人繳費為主和企業自願配款為輔，雙方均在所得稅前列支的長期護理保險計劃，負責支付基礎長期護理保險費，待遇水平可以酌情而定，如核定護理費用的20%；政府選擇優質的商業保險機構聯合推出長期護理保險的合格計劃，對商業保險公司提出成本控制要求（一般在5%以內），給予免稅待遇，負責支付補充長期護理保險費，待遇水平可在核定護理費用的30%—50%之間；個人支付剩餘的護理費用；地方財政對困難家庭適度提供部分補貼。

原載中國勞動保障報，2017/10/10

清華大學公共管理學院就業與社會保障研究中心

清華大學醫院管理研究院醫療服務治理研究中心

2017年度原創第71篇

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