2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見

臨床上，伴有明顯高血糖的新診斷T2DM患者以及部分已確診的T2DM患者，往往需要進行短期的胰島素強化治療以改善血糖控制。然而，對短期胰島素強化治療的具體指征、治療方案的選擇、胰島素劑量調整方法，以及強化治療之後的後續治療方案如何選擇等仍缺乏具體指導。

因此，臨床內分泌學專家制訂了《2型糖尿病短期胰島素強化治療臨床專家指導意見》，以幫助基層臨床醫生充分理解併合理使用短期胰島素強化治療這一方法，更好地管理糖尿病。

胰島素強化治療的定義和療程

胰島素強化治療是指在飲食控制和運動療法的基礎上，通過每日多次（3～4次）皮下注射胰島素，或使用胰島素泵持續皮下輸注胰島（CSII），使血糖獲得滿意控制的治療方法。

短期胰島素強化治療的血糖控制目標、適用人群和治療方案1血糖控制目標

T2DM患者短期胰島素強化治療的療程較短，因此，不以HbA1c達標作為治療目標，血糖控制目標重點是FPG和PPG：一般FPG控制目標在4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖≤10mmol/L；對於年輕、病程短、無併發症的新診斷T2DM患者FPG制在4.4～6.1mmol/L，非空腹血糖在≤8.0mmol/L，更容易獲得臨床緩解。

2適用人群

（1）新診斷的T2DM患者。

（2）已診斷T2DM（具有一定病程）且正在接受降糖藥物治療，因血糖顯著升高或血糖波動較大，需短期內糾正高血糖或嚴重血糖波動狀態的患者。

以下人群不推薦短期胰島素強化治療：老年人、體質較差、低血糖風險高、預期壽命較短、伴有嚴重慢性併發症或伴發疾病的T2DM患者。

3治療方案

短期胰島素強化治療方案包括基礎-餐時胰島素注射方案、CSII以及每日3次預混胰島素類似物注射方案。

短期胰島素強化治療期間應停用胰島素促泌劑，可繼續使用二甲雙胍或α-糖苷酶抑製劑等口服降糖葯，視患者個體情況決定是否停用噻唑烷二酮類藥物。

（1）基礎-餐時胰島素方案

即每日睡前注射1次基礎胰島素（長效胰島素類似物或中效人胰島素）＋3次餐時胰島素（速效胰島素類似物或短效人胰島素）。基礎-餐時胰島素治療方案能較好地模擬生理性胰島素分泌模式，是比較經典的胰島素強化治療方案，在獲得有效血糖控制的同時也更經濟。

初始劑量設定和劑量調整：對於新診斷T2DM或≥2種口服降糖葯最大耐受劑量聯合治療3～6個月血糖仍明顯升高(HbA1c>9.0%)者進行短期胰島素強化治療時，在保持相對恆定的飲食及活動量的情況下，可根據患者體重、病情、生理需要量等估算胰島素的初始總劑量：初始每日總量（IU）=體重（kg）×（0.4～0.5）（IU/kg）；基礎胰島素佔全天總量的40%～60%，餘下部分按可按1/3、1/3、1/3或1/5、2/5、2/5的比例分配三餐前注射。對於具有一定病程且已經使用基礎或預混胰島素治療HbA1c仍不達標的患者，短期胰島素強化治療初始劑量可按照以下原則：基礎胰島素聯合口服降糖葯治療的患者，若FPG達標， PPG不達標，基礎胰島素維持原劑量，口服降糖葯改為三餐前給予餐時胰島素4～6IU； FPG也未達標者根據FPG測值調整基礎胰島素劑量；預混胰島素轉換為基礎-餐時方案時，可按照目前總劑量的40%～50%作為基礎胰島素起始劑量，餘量作為餐時胰島素，三餐平均分配。

應根據空腹血糖調整基礎胰島素用量，根據每餐後血糖與之前的餐前血糖差值調整餐時胰島素用量。推薦先調整基礎胰島素劑量，再調整餐時胰島素劑量，建議每1～3天調整1次，基礎胰島素劑量每次調整2～6IU或10%～20%（見表2），餐後2h血糖與同一餐前血糖升高＜2mmol/L時僅調整基礎胰島素，＞3mmol/L時調整餐時胰島素，每次調整劑量2～4IU或10%～15%，直至監測血糖達標。同時應嚴格注意低血糖並查找原因，尤其是夜間低血糖，原因不明時，減少基礎胰島素劑量10%～20%。

血糖監測：在治療開始階段應每日監測血糖7次，建議涵蓋三餐前和三餐後2h及睡前血糖。如有低血糖表現可隨時測血糖。如出現不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖癥狀，應監測凌晨3:00血糖或在有條件的情況下使用動態血糖監測（CGM）。達到治療目標後建議每日自我監測血糖4次。

若基礎-餐時胰島素方案治療效果不佳，應檢查：飲食結構和熱量攝入以及運動時間和運動量；基礎和餐時胰島素的比例和劑量；血糖監測的準確性；是否存在嚴重的胰島素抵抗；治療過程中發現胰島功能差、血糖波動大的患者應注意排除成人隱匿性自身免疫性糖尿病。每日4次胰島素皮下注射方案仍難以控制血糖平穩時，建議改用CSII治療。

（2）CSII

即胰島素泵治療，是採用人工智慧控制的胰島素輸入裝置，通過持續皮下輸注胰島素（速效胰島素類似物或短效人胰島素）的方式，通過個體化的基礎率和餐前大劑量胰島素設置，最大程度地模擬胰島素的生理性分泌模式，從而達到更好地控制血糖的胰島素治療方法。對於新診斷T2DM患者，CSII與每日多次胰島素注射（MDI）在血糖控制及糖尿病臨床緩解率方面無顯著差別，但CSII低血糖發生風險更低，同時能夠提高患者生活質量，但醫療費用稍高。對於已經使用MDI治療血糖控制不佳（80%～12%）的T2DM患者，改用CSII較MDI帶來更好的血糖控制，HbA1c可進一步降低0.8%。

初始劑量設定和劑量調整：此前未接受過胰島素治療的T2DM患者，初始每日總量（IU）=體重（kg）×（0.4～0.6）（IU/kg），基礎輸注量佔全天胰島素總量的40%～60%，餐前大劑量按照1/3、1/3、1/3分配；已接受胰島素治療的T2DM患者，胰島素每日總量=用泵前胰島素用量×（80%～100%）。可按照以下標準衡量是否應該調整胰島素泵劑量：30原則：每餐前血糖與前一餐餐後2h，血糖相比改變＜1.7mmol/L（30mg/dL）；50原則：每餐後2h血糖與同一餐前血糖相比改變＜2.8mmol/L（50mg/dL）。詳情參考2014年版《中國胰島素泵治療指南》。

血糖監測：採取自我血糖監測的患者的監測方案同前（基礎-餐時胰島素治療血糖監測方案）。血糖控制不佳者可通過CGM更詳細地了解血糖波動的情況，以指導胰島素泵治療方案的調整。

（3）每日3次預混胰島素類似物方案

每日3次預混胰島素類似物注射是一種簡單的強化治療方案。預混胰島素類似物可選擇低預混胰島素類似物或中預混胰島素類似物。

初始劑量設定和劑量調整：在預混胰島素每日2次注射基礎上改為預混胰島素類似物每日3次注射，方法為：早、晚餐前等劑量轉換，或酌情減少早餐前劑量2～4IU；午餐前加2～4IU或每日胰島素總劑量的10%，同時建議將預混人胰島素改為預混胰島素類似物，詳情參考2016年版《預混胰島素臨床應用共識》。根據睡前和三餐前的血糖水平調整胰島素劑量，住院患者每1～3天調整一次，每次調整1～4U，直到血糖達標。

對於嚴重高糖毒性，需要基礎-餐時胰島素或CSII強化治療，但不願意接受該強化治療方案的患者，則可嘗試每日3次預混胰島素類似物起始治療。臨床上一般為0.2～0.4IU/（kg·d），按2∶1∶2分配到早餐前、午餐前和晚餐前。臨床醫生一定要根據患者具體情況決定預混胰島素類似物的類別、日總劑量和三餐前劑量的分配比例，並注意進行劑量優化，嚴密監測低血糖事件。

血糖監測：監測方案同前（基礎-餐時胰島素治療血糖監測方案）；如出現不可解釋的空腹高血糖或夜間低血糖時，應監測夜間血糖，並減少胰島素劑量10%～20%。

若每日3次預混胰島素類似物方案治療效果不佳，可考慮改用基礎-餐時胰島素注射或CSII強化治療。

短期胰島素強化治療之後續治療1血糖控制目標的設定

T2DM患者經過短期胰島素強化治療之後，其長期血糖控制目標應為FPG 4.4～7.0mmol/L，非空腹血糖≤10mmol/L，HbA1c≤7.0%。除血糖之外的其他心腦血管疾病危險因素的管理同樣重要，甚至更重要。

2如何制訂強化治療之後續治療方案

在臨床實際工作中，影響血糖控制的因素很多。對短期胰島素強化治療的後續治療方案，目前相關研究尚少。

（1）新診斷的T2DM患者

新診斷T2DM患者治療2～3周，胰島素劑量減少50%以上，結束胰島素強化治療次日FPG＜6.1mmol/L的患者可考慮停用降糖藥物，僅採取生活方式干預，停葯後需注意定期（1～3個月）隨訪監測血糖，使血糖控制維持於FPG＜7mmol/L，PPG＜10mmol/L。

對於新診斷T2DM經過早期短期胰島素強化治療後未能成功誘導血糖臨床緩解的患者，可以選用二甲雙胍為基礎的口服降糖葯治療，或者聯合1～2次的胰島素治療，以維持長期的血糖控制。

（2）具有一定病程、已診斷的T2DM患者

患者的病程、血糖水平和胰島功能是強化治療後治療方案選擇的重要依據。適時選擇合適的後續治療方案，既能避免過度治療，又可利用現有的有效治療方法使患者的血糖安全達標。

總體而言，T2DM患者短期強化治療後續治療方案如何選擇，哪種方案更加優化，尚需更多更長期的臨床研究進一步探索和驗證。

短期胰島素強化治療中低血糖的發生原因及對策

低血糖是胰島素強化治療最大的安全性問題，也是影響糖尿病患者血糖控制達標的重要因素之一。2017年美國糖尿病學會（ADA）將低血糖分為低血糖警戒線、具有臨床意義的低血糖及嚴重低血糖（見表3）。

1低血糖的發生原因

在患者接受短期胰島素強化治療過程中，個體化的血糖目標、患者教育、飲食干預、運動管理、胰島素劑量的調整、血糖監測等均與低血糖的發生有關。如：血糖控制目標設定過於嚴格或片面追求短期達標；胰島素強化治療方案制訂或胰島素劑量調整不合理；飲食結構不當，導致攝入熱量過低，或運動過量；血糖監測時間點有誤或頻率不足；合併用藥：同時應用某些能增強胰島素作用的藥物，如磺胺類、水楊酸製劑等；合併特殊情況：嘔吐、腹瀉、分娩後，同時合併甲狀腺功能減退症、腎上腺皮質功能減退症、肝腎功能不全等疾患；預混胰島素治療時比不恰當、預混製劑使用前未充分搖勻或胰島素使用不當等。

2低血糖的對策

（1）盡量避免上述引起低血糖的誘因，懷疑低血糖時立即測定血糖以確診。

（2）處理低血糖

迅速給予糖水或碳水化合物食物，重症者需靜脈輸注50%的葡萄糖。使用胰島素泵治療的患者應暫停泵治療，檢查泵是否工作正常；設定程序是否正確：時間、基礎輸注率、餐前大劑量、每日總量；檢查狀態屏和儲葯器：如儲葯器內的胰島素量少於狀態屏的顯示量，可能為胰島素泵輸注胰島素過量。

（3）調整胰島素用量

基礎和餐時胰島素用量在建議範圍內宜從小劑量起始，逐漸加量直至血糖達標。糾正高血糖毒性後胰島素敏感性會有一定程度的增加，尤其是某些新診斷的T2DM患者在使用胰島素強化治療後更易發生低血糖，因而胰島素應及時減量。

本文來源於MediEndo周迅，本次轉載只限於分享專業知識和醫學信息之用,不用於任何商業用途。文章版權歸原作者所有。如果所選內容的文章作者認為其作品不宜供大家瀏覽或者不應無償使用，如果侵犯了您的權益，請及時聯繫我們。我們會及時改正或刪除，謝謝！

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！