胸片的讀片方法及技巧總結

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正位胸片的讀片法

首先觀察胸部軟組織影像，依次為骨骼、縱膈、肺野、肺門、紋理與縱膈。

（一）胸部軟組織影像

1.皮膚、皮下組織及肌肉：皮膚是圍成人體外表的一種緻密組織，在胸片上一線條狀陰影。皮下組織由脂肪組成，密度較淡，胸片表現為深灰色。肌肉密度介於皮膚與脂肪之間，肌肉的健壯影響胸片的清楚度，通過皮下組織的厚薄可以判定其營養狀況。前部有胸大肌可使中肺野密度增高，胸鎖乳突肌可使肺尖部密度降低。

2.胸部乳房及乳頭：乳房與乳頭的大小因人而異，一般陰影於雙肺野下部呈局限性密度增高或半弧狀增高陰影。乳頭較大的可呈結節狀陰影，男性也可出現，勿診斷為病變。

3.胸膜的水平裂及肺尖反折伴隨線：水平裂是右肺上葉與中葉之間的胸膜，在正位胸片上看為自肺門水平發出的一條細線條陰影至肺外帶出消失，在側位上看為自肺門水平發出的一條細線條陰影至胸骨。斜裂是右肺中葉與下葉或左肺上葉與下葉之間的胸膜，一般在正位胸片上看不到，或在肺下葉看到一短而細與肺紋理走行方向不同的一條細線，側位胸片上是位於前胸壁後2～3cm處向上斜行達肺門處或稍向上一些位置而終止。肺尖部的第一、二肋下緣伴隨的線條狀陰影為肺尖部胸膜帽的陰影。此三條線陰影增粗或不規則為胸膜病變的表現。

（二）胸部骨骼影像

胸部骨骼前有胸骨，前上方有鎖骨，後有胸椎，自後向前構成胸骨支架的12條肋骨，肋骨前端為肋軟骨，與胸骨相連。正常情況下，看不到肋軟骨，但可以清楚看到骨骼的外形、骨皮質、骨髓質及骨紋理等。如發現骨質破壞，常見為骨癌或轉移癌、骨結核。骨骼的斷裂，常見於外傷性骨折。成年後肋軟骨逐漸鈣化，尤其是第一、二軟骨頭鈣化，有時片狀或空洞形陰影，勿以為肺內疾病。另外，肋骨有正常變異，應仔細辨別。

（三）縱隔陰影

縱隔陰影位於胸腔的中部，兩肺之間，為軟組織的陰影，主要器官有心臟、大血管、氣管、支氣管、食管及淋巴等。縱隔為前後徑長的器官，一般在側位上不易辨認其陰影位置。正位胸片上，上四分之一為氣管與食管陰影，所以上縱隔較狹窄，兩側胸鎖間隙相等，如一側變窄或消失，則為體位該側前斜，下四分之三主要為大血管和心臟陰影。

心臟右緣上部為上腔靜脈和升主動脈組成的突起為第一弓，第二弓為右心房；左緣自上向下主動脈弓為第一弓，肺動脈段為第二弓，左心耳為較小的第三弓，左心室為第四弓。當縱隔、心臟出現病變時，縱隔陰影增大，突起增多，或局部密度增高。由於心臟陰影占縱隔陰影比例較大，常遮蓋肺後部與縱隔內的病變，所以懷疑縱隔病變，一定留意拍攝一張側位胸片，區分病變部位。

（四）肺門部陰影

肺門是血管、氣管和淋巴管出進的地方，團塊狀密度增高的陰影，向外密度逐漸變淡，一般不超過內帶。肺門有固定的形態，左肺門比右肺門高1～2cm，血管粗細均稱。因肺門陰影組成較為複雜，早期病變輕易漏診必要時補充側位、斜位胸片，必要時CT或核磁共振等。肺門的側位像為兩肺門重疊陰影，如拍攝有病同側的胸片可以看出疾病的形態和大小。

（五）肺野

肺是一個含有氣體的器官。胸片上位於縱隔兩側、膈肌上方，顯示較昏暗的部位為肺野，肺含氣量越多昏暗部分越加深。肺內的含氣量與肺野的透光度成正比，微小病變即能觀察到。曝光時常讓患者吸滿氣體，以達到最佳透光度，留意觀察縱隔與膈肌頂遮蓋的病變。實際上檢查將此處的病變遮蓋，懷疑有病變時必須拍攝一張側位進一步觀察。

（六）肺紋理

肺紋理是由血管、氣管和淋巴管組成，起自於肺門，向肺野走行，逐漸變細的索條狀密度增高陰影，到達末梢磨砂玻璃樣。青少年肺四周肺紋理不易看到，老年人可以看得到，但不宜滲透到肺的邊沿。肺紋理主要由肺血管組成，在肺門四周，或內帶見到細小密度較高的結節陰影可能是肺血管的橫斷面。任何原因引起支氣管壁增粗，均可使肺紋理增強。肺紋理的走行代表代表肺葉及肺段的解剖學結構。肺紋理纖細是由肺泡增大或肺氣腫引起。

（七）橫膈

橫膈是由肌筋膜組成，為肺與腹部器官的分界限，左右各一，呈突向於胸腔光滑的半弧狀陰影，右側高於左側約一個肋間隙，隨呼吸而上下起伏。如膈肌凹凸不平可能為生理性或肺臟/腹腔壓力過高造成，如膈肌出現矛盾運動可能有膈神經麻痹有關。橫膈與肋骨心膈角，正常情況下均為銳角。左側心膈角因心包脂肪墊可顯示模糊，勿以為片狀陰影或粘連。如出現胸膜粘連或胸腔積液時可使肋膈角變鈍或顯示不清。左側膈下有胃泡可顯示膈肌的厚度，約1cm左右，如有增厚可能有肺底積液。右側膈下有肝臟，一般不顯示膈肌的厚度，如右側膈肌明顯高於左側時應考慮肝臟疾病或胸膜病變。

側位胸片的讀片法

側位胸片時所透過的組織比正位胸片更多，代表著胸部正常組織的矢狀面，更好的顯示胸部的立體解剖結構。檢查側位胸片主要是用來病變定位和發現正位胸片不能發現的隱躲部病變，尤其是對肺部腫塊、肺不張、縱隔腫塊等疾病，拍攝側位胸片對診斷很有幫助。

（一）如何確定胸片是右側位或左側位

X線是自近向遠處放射，靠近的胸片肺部影像清楚，靠遠側的胸片肺部影像擴大。一般情況下以膈肌及以下為觀察目標，右側膈肌比左側膈肌高一個肋間，先接觸射線的一側高於後接觸射線的一側。左側位胸片兩側膈肌呈交叉狀態，膈下胃泡清楚可見，可高於右側膈肌。右側位胸片兩側膈肌約呈平衡狀態，高的一側膈肌下無胃泡，低的一側膈肌下有胃泡但顯示不清。

（二）標誌性結構

女性胸片前方可見乳房陰影，其大小與形態對判定年齡和發育有參考價值。側位胸片的前、後肋膈角均為銳角，如變鈍、模糊、消失為早期胸膜炎或胸膜粘連的表現。胸膜的斜裂和水平裂顯示較正位胸片清楚，如寬度大於0.2cm有診斷價值。一般只能看到近側的肺門陰影，肺門基本處於中間位置，如肺門增大或移位有診斷意義。側位上主動脈弓和降主動脈隱約可見，老年人常出現主動脈弓鈣化，呈月芽狀，如近側肺部病變可掩蓋主動脈或主動脈弓，主動脈瘤可沿主動脈生長。

（三）骨骼陰影

胸骨位於前方呈條狀密度增高陰影，可見胸骨柄與胸骨體切跡；胸椎位於後方，椎體逐個顯示清楚；十二根肋骨自上後斜向前下走行，如是後前位，後段肋骨位於前方，顯示清楚；雙側肩胛骨應該避開肺野，如是不能避開內側緣呈平行條形陰影位於兩側後上方。

（四）肺野

根據肺血管、肺紋理以及胸膜裂的走行，可以大致劃分出肺葉、肺段，對肺部病變的定位診斷有重要意義。側位胸片還可以發現胸骨後膈前後穹隆的肺部病變，肺野後部病變常與脊柱相重疊，不易觀察，應加以留意。另外一個重要意義是病變在正位胸片和在側位胸片上的表現不完全相同，將肺部病變作為一個立體性的概念分析。

（五）肺血管

側位胸片上右肺動脈位於支氣管腔的前方，左肺動脈位於支氣管腔的上後方，均呈邊沿清楚的橢圓形陰影，並有分支，切勿以為腫瘤。

（六）縱隔

在側位上不能顯示縱隔上口大下口小，但可以清楚看到心臟、大血管和氣管。心臟和大血管位於縱隔內，氣管自前上方向後下方插進縱隔，各肺葉、段支氣管亦可顯示。縱隔分區較正位明顯，可以分為上、中、下和後縱隔四個部分。當縱隔發生淋巴結腫大或腫瘤時，側位可以較好的顯示，縱隔增寬側位不能顯示。

（七）橫膈

雙側橫膈呈雙弧狀，前高後低，右高左低，對側橫膈影投射在本側下方。左膈下有胃泡，易於分辨，常顯示膈肌的厚度，右側膈肌下有肝臟，正常情況下不顯示膈肌厚度，在做人工氣腹或胃腸穿孔時，右膈肌下出現遊離氣體。膈頂一般在內三分之一處，如膈肌升高，膈頂外移，可能有肺底積液，或膈下生長實質性腫物或是腹壓增高引起。

常用技巧總結

1.如何數肋骨？

數肋骨是看片的基礎，正常胸片肋骨從後上向前下數，第一肋與鎖骨圍成一個類圓形的透亮區，這一部分也是肺尖所在的區域，兩側對比有利於發現肺尖的病灶。

2.如何判斷肺紋理是否正常？

一側肺野從肺門到肺的外周分為三等份分別稱為肺的內、中、外帶，正常情況下肺內中帶有肺紋理，外帶無，如果外帶出現了肺紋理則有肺紋理的增多，反之內中帶透亮度增加則肺紋理減少。對肺內中外帶的區分還有一個意義，那就是對肺氣胸時肺壓縮的判斷，一般來說肺內中外帶占肺的量分別為60％、30％、10％。

3.縱膈與肺門

肺門前方平第二到四肋間隙，後平對四到六胸椎棘突高度，在後正中線與肩胛骨內側緣連線中點的垂直線上。這有什麼意義呢？

舉個例子：在纖維空洞性肺結核時，有「肺門上吊」，如果你知道了正常肺門的位置就很容易判斷是否是肺門上吊。關於縱隔主要是判斷是否有移位。

4.心臟

心臟後對五到八胸椎，前對二到六肋骨。我們在讀片的時候經常聽到有一個概念叫「主動脈結」，它是什麼意思呢？在哪裡呢？主動脈結就是主動脈弓由右轉向左出突出於胸骨左緣的地方，它平對左胸第二肋軟骨。這裡我還想說一點，那就是肺動脈段的位置，肺動脈段位於主動脈結下方，對判斷肺動脈高壓很有意義。

5.膈肌和肋膈角

一般右肋膈頂在第五肋前端至第六肋前間水平，由於右側有肝臟的存在，右膈頂通常要比左側高一到兩厘米。意義：胸腔或腹腔壓力的改變可以改變膈肌的位置如氣胸時膈位置可以壓低；膈神經麻痹出現矛盾呼吸。正常的肋膈角是銳利的，如果肋膈角變鈍則有胸腔有積液或積血存在，那我們如何來大體判斷積液的量呢？一般說肋膈角變鈍：積液300ml；肋膈角閉鎖：500ml。

6.乳頭位置

這也是我們經常碰到的一個問題，男性乳頭一般位於第五肋前間，女性乳頭位置可較低，兩側不對稱的乳頭陰影易誤診為節結病灶。

7.如何判斷病灶是來自肺內還是來自胸膜腔？

一般來說如果病灶大部分在肺內則病灶來自肺內；可以結合側位片來判斷，同時CT可以精確鑒別。

8.什麼叫心尖上翹？什麼叫心尖下移？各有什麼意義？

心影的最外緣在膈平面以上稱心尖上翹，代表右心室肥厚；反之心影的最外緣在膈平面以下稱心尖下移，代表左心室肥厚。關於側位片的一點竅門：心前三角變小則右心室大；心後三角大則左心室大。

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