DRG，我國醫改的「救命稻草」

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醫改是世界難題，上世紀80年代至今，我國醫改沒有明顯成效，醫療、醫藥、醫保三者沒有聯動便是重要原因，其中，一些醫改政策制度措施導致或造成了三者矛盾對立而難以協調推進醫改進程，甚至三者相剋，使醫改寸步難行！其中最為明顯的是多年以來，醫藥被醫改作為重點改革對象而在醫藥運營上進行諸多剛性政策的約束限制，比如政府「集采」及醫療機構「葯佔比」和醫藥「兩票制」的嚴格執行，以及龐大醫療陣營--公立醫院的藥品「零加價」銷售，極大制約了醫藥業的發展運營，讓醫藥業發展運營或明或暗受到巨大障礙與阻力。

這些政策制度控制了醫藥市場開發，尤其是「零加價」「葯佔比」使藥品在其運營終端--病人疾病治療使用上，出現一些有悖既往藥品臨床使用常規的做法，疾病的合理用藥、使用種類及用藥量都受到不合理制約，治療效果受到影響！而且由此誕生的「騰籠換鳥」讓醫療服務價格升高了，醫療檢查多了，病人的醫療消費及實際自付量也因此不斷增加，因此醫改獲得感沒有明顯顯露！

醫療、醫藥、醫保的有機和諧、統一運行才能真正推進醫改順利進行，這就是所謂的「三醫聯動」，但現實中，至今幾乎所有的醫改政策都對醫藥是控制手段，而沒有合理、科學的激勵機制，許多政策一直偏重於醫院醫生的運營發展和醫保基金的穩定，而醫藥行業一直是挖掘治理「看病貴」的主要對象，因此可以說目前的「三醫聯動」名存實亡，三者並沒有真正意義上的協調、和諧、互動支持，因此三者根本沒有為醫改整體而合力運作與支持！

有調研數據顯示，全國藥品銷售收入占公立醫院中收入的40%左右，取消藥品加成減少的合理收入，主要由調整醫療服務價格進行補償，並做好與財政投入政策的銜接。上海、深圳以服務收費和財政兩種方式補償，廣東省、四川增加了「醫院自我消化」並明確了補償比例，北京增設了醫事服務費。但事實上，許多地區財政補償並未到位，在四川省綿陽，一家三甲醫院自政策實施起的大半年裡沒有得到任何財政補償，很多地方政府財政有困難，不及時補，或補得不到位，或根本不補。天津市自2019年7月起或將全面撤出政府財政補助，有部分地區的「藥品零加價」補助採用「811」或「721」醫療服務價格、政府財政及醫院自行解決比例「方案」進行彌補，但現實中，有些醫院根本難以實現願望，像綿陽地區醫院醫療服務價格調整僅為50%~55%，加上20%的政府補償沒有到位。

可以說，單純政策性調整並沒有解決「零加價」損失，反而使得公立醫院運行壓力進一步增大。為此，北京在改善醫療服務的同時強化成本管理，增加了中醫藥特色指標考核等，新疆喀什地區第一人民醫院鼓勵醫務人員對開展體現技術價值的服務，在業務量飽和的情況下，支持鼓勵增加臨床手術量，以此大大提高業務收入利潤。還有有媒體報道，部分醫院開始嘗試「藥房託管」，例如北京部分醫院準備將門診藥房交由葯企接管。但毋庸置疑，門診藥房「託管」潛在風險很大，葯佔比下降了，但不符合經濟規律， 「託管」者會蓄意增加貴重藥品的供應，一些基本、便宜的葯斷貨，採用多種辦法促銷藥品，而醫院很難控制，甚至迫使醫生在合理用藥方面做出妥協，因而繼續加重患者醫療支付。

因此可以說，「集采」也好，「葯佔比」也好，「取消藥品加成」也罷，包括「兩票制」等，雖然從藥品上降低減少了病人的部分醫療消費，但現實中病人的總消費量並未明顯減少，自付量也並沒有因為醫保報銷比例的小幅度增加而明顯降低。豫北一家縣醫院2012年住院人均消費1820元，醫保實際綜合報銷比40%左右，住院病人均自付量約730元，而2017年上半年該院住院病人平均消費3770元，雖然醫保報銷比80%，但住院病人的自付量達750餘元，不降反而升高，但因為該院的葯佔比只有19.89%而受到省市主管部門的表彰。有內部消息透露，該縣醫保辦自9月開始嚴格限制預付量，因為按年初醫保基金定額支付、定期預付方案已經有透支可能！可以說，就目前醫改政策手段而言，不能將醫保透支全部「歸罪」醫藥，不能否認「集采」「葯佔比」「零加價」「兩票制」等，對「三醫聯動」有一定的「負面」作用，至少是支持不力，尤其是醫藥發展受到一定製約！

那麼，有無合理、可及、可行的策略辦法能夠使「三醫聯動」真正有機配合協調進行，推進醫改的順利進行？答案是肯定的，這就是按病種付費（DRG），這也是目前學者專家最為關注和重視的醫保支付辦法！

DRG將極大優化醫療服務價格結構。它對醫院長期沿用住院病人按項目收付費而導致過度服務、醫藥費用不合理上漲、醫療服務價格結構性扭曲、醫療服務總量增加較快等突出問題進行遏制，減少醫院不必要的醫療服務，控制醫療費用過快上漲，減少患者經濟負擔。

倒逼醫療機構尤其是主導地位的公立醫院提高專業水平。DRG不計較「一針一線」價格，倒逼醫療機構必須將藥品、耗材、檢查從多做多得轉換為「預算」下的內生成本，從創收機制轉換為控制成本的機制。其中提高專業技術水平是醫院醫生的首選、最佳及必須選擇，因為只有這樣做，才能從定額的DRG中獲取較高比例的收入。加上醫療的智能化管理，能從根源上監控醫院的假病歷、掛床、虛假項目收費等，驅使定點醫療機構不得不在專業水平的提高上做文章，這當然有利於推動解決「看病難看病貴」。

DRG能提高醫院精細化管理。DRG驅動醫院成本核算的發展，提高醫院精細化管理，國家衛生計生委財務司副司長樊摯敏一言中的，支付制度改革與公立醫院補償機制轉型進程加快，使醫院的成本核算成為信息源、技術手段和管理工具，形成以成本和質量控制為中心的管理模式，有利於醫療機構加快建立規範的內部財物管理制度和分配激勵機制，有利於提高醫院的運行效率。

DRG讓醫保主要精力致力於監管 。既往醫保支付其主要作用是耗費在按服務項目收費，因為醫保管理機構沒有足夠的專業人員鑒別，大量隱藏的「弄虛作假」項目無法被遏制或清除，因此導致大量醫保基金被「套取」「剋扣」或流失，而DRG從定價主要通過合理、精確地測算，給定相同診療不同層次醫院相應的費率，通過監測醫院DRG分組結果，就能最大限度減少「弄虛作假」事例發生，醫保基金結餘增加，就能惠及更多的醫保人群，醫保支付單位效率當然就會提升。

DRG給醫藥行業發展進步運提供極大支持。毫無疑問，醫藥是近年來醫改的「受罪」者，集采、葯佔比、兩票制等，一定程度上給醫藥的專業發展帶來很大困難或障礙，因為價格問題，許多葯企將主要精力用到商業運營上而大大削減了醫藥研發與質量的提高和保證，棄標、短供、缺貨及低價葯「孤兒葯」消失經常發生，直接影響了醫療的正常開展及進步，尤其是葯佔比讓醫藥企業及運營商感到「黔驢技窮」，只有在質量、價格上找路子，一些中小型葯企被組合或倒閉，造成不良社會影響。而DRG的運行，將極大推進醫藥企業醫藥研發，提高藥品質量，不再將藥品價格作為市場開發的唯一手段，用良好的治療效果來支持DRG，提高自己的職業信譽，也就以此大大合理降低就醫者醫療消費，加上醫保資金的結餘增加，醫保支付就能提高報銷比例，「看病貴」當然就有明顯減輕。

DRG的運行定能得到大眾的熱烈歡迎。既往醫療支付方式方法（主要是按服務項目支付），讓大量的醫保基金並沒有發揮設計作用，比如定點機構存在虛假項目、重複收費甚至空白多收等現象，病人及家屬對每日清單產生質疑，也因此引發諸多醫療糾紛，產生或加劇醫患矛盾，極大影響了社會平安秩序，同時也讓醫療機構瞄準醫保基金而一味在項目創收上下功夫，無形之中障礙或阻礙了醫療進步發展，DRG的推行將會從根本上去掉醫療機構的這種非正常管理運營方式思路及謀生手段，這當然也就給緩解「看病難看病貴」打下基礎、創造條件。

因此可以說DRG是最佳醫保支付！同時，結合按人頭、床日、服務項目付費等，醫保能在「三醫聯動」中發揮積極作用，是「三醫聯動」能夠按設計運營--醫療專註專業職能，在診斷治療上發揮積極作用，醫藥在新葯研發、藥品質量上做努力，用專業信譽獲取消費者滿意，擴大市場，而醫保基金髮揮其槓桿作用，促使、倒逼醫療、醫藥提升其專業水平能力，使醫保基金單位支付的效益最大化。

可以說，實施按病種付費是科學合理、直接有效、立竿見影的醫保支付辦法方式，它給醫改帶來巨大的促進作用，對醫院、醫療、醫生和醫藥及醫保自身都有客觀、合理、實際、直接的存在及應用價值；它的開發使用，可以消融諸多醫改政策下三醫之間的多種對立，對於醫療控費、促進醫院管理等都將起到無可代替的作用，有了它，「三醫」就能真正同步、統一目標去積極、協調、聯合行動，為推進醫改打造營造良好的環境。

這就要求醫改宏觀政策及具體運作措施都要對DRG的推行使用給與重視和傾斜與支持，並且全國醫療、醫藥、醫保行業都要對DRG的推行持正確、積極觀念，任何機構都必須認識到它的積極意義，而不能單為自身利益而用別樣的眼光態度來對待DRG，不能用任何理由辦法去推脫DRG！

文 | 醫谷 河南省原陽縣人民醫院 孟慶遠

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