癌症分類歷史：從1.0版——4.0版本

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— ！！！東陽光BNCT團隊！！！—

一般問起癌症種類，我們通常第一反應是肺癌、胃癌、腸癌、乳腺癌……但最近去醫院問診，越來越多地會被問到一個問題「你是什麼基因突變？」

是的，不用遲疑，人類已經進入了基因時代。

基因

是具有遺傳效應的DNA片段，儲存著生命的種族、血型、孕育、生長、凋亡等過程的全部信息。生物體的生、長、衰、病、老、死等一切生命現象都與基因有關。癌症的產生也是因為我們體內的基因出現了變異。

隨著現代醫學的發展，癌症分類方式也在最近幾十年發生了突飛猛進的變化，連續出現了4次革命性升級，從最初級的1.0版，到2.0，3.0，現在最新的4.0版已經出現在地平線上。支撐這所有變化的背後是新葯開發的原理改變，以及「個性化治療」的發展。

面對癌症治療，只有了解了現代癌症分類方式，才能更好地和醫生交流，從而選擇最合適患者的治療方式。

1.0版 癌症分類

幾千年前，人類出現了癌症的概念。在那個眼見為實的時代，病灶長在哪裡，就以那個部位命名癌症的種類，即按照發病部位或者說癌症組織來源來分類，比如說肺癌、胃癌、直腸癌等等。

這樣分類的好處是直觀、容易理解，不僅讓相互間交流變得容易，而且也有臨床價值。顯然肺癌和乳腺癌，從生長特性到治療手段，都是非常不同的。這就是最初級的癌症分類。

2.0版 癌症分類

隨著顯像技術的進步，醫學家發現即使同一個部位的病灶，在顯微鏡下癌細胞的特點（病理）也有著不同的臨床特徵，可以再進行細分。於是出現了癌症分類2.0版：「部位+臨床病理」。

從1.0升級到2.0版，中間經歷了上千年，積累了無數醫生和科學家的智慧，人類開始真正認識到了癌症的多樣性特徵。2.0版的癌症分類從臨床上證明了，同樣部位不同亞型的病人，使用不同的治療方式能達到更優化的治療效果。

小細胞

腺癌

鱗癌

大細胞

但是大家也慢慢發現2.0版存在著兩個比較棘手的問題：

第一，這種分類主要靠病理科醫生的經驗和主觀判斷，水平不高的話很容易出現誤判，於是經常發生誤診，導致用藥失誤。

第二，即使分為同一種亞型的病人，比如「晚期非小細胞腺癌」，對藥物的響應也非常不同，醫生仍然無法準確預測病人對藥物的適用性。

我們能否找到更好的分類方法，來幫助醫生優化治療方案呢？這個問題困擾了醫療界數百年，直到最近十幾年的基因測序突破，才帶來了一線曙光。

3.0版 癌症分類

進入21世紀，科學家逐漸發現癌症發生的根本原因是基因突變。每個人體內大概有兩萬多個基因，已知真正和癌症有直接關係的大概有一百來個。這些致癌基因中突變一個或者幾個，癌症發生的概率就會大大提高。隨之人類進入了癌症分類3.0版時代：「部位+病理+基因突變」。

在3.0系統下，基因檢測成了不可或缺的一環，因此有時也叫「基因分型」或者「分子分型」。比如「非小細胞肺腺癌」，在2.0分類中是「同病」，而在3.0分類下則可以被進一步細分成了「EGFR基因突變」、「ALK基因融合」、「KRAS基因突變」等近十種不同的類型。

之所以要這麼分類，是因為科學研究表明，不同基因突變的肺癌，對藥物，尤其是新型靶向藥物的響應是非常不同的。例如靶向藥物「特羅凱」用於所有「非小細胞腺癌」的患者，EGFR突變病人往往效果不錯，而相反，如果癌細胞是KRAS突變的時候，則完全無效。

要解釋這個現象，就不得不提同樣經歷了三次大革命的癌症治療。傳統化療藥物在殺滅癌細胞的同時不分好壞地把人體的正常細胞也一同殺滅——在這個意義上，我們可以把它想像為沒有靶子的散射。所以，許多患者沒有倒在癌細胞的侵襲上，卻倒在了藥物對正常細胞的絞殺上，倒在了藥物對健康肌體的過度破壞上。

於是科學家開始學著利用腫瘤細胞與正常細胞之間分子生物學上的差異（包括基因、酶、信號傳導等不同特性），研發具有靶向殺傷的藥物——分子靶向藥物，來針對性地抑制腫瘤細胞的生長增殖，其中利用的靶向最多的也最成功的就是基因靶點。但每一位病人突變的基因組合都不同，每一位患者的基因組也都是特異的，就像世界上沒有完全相同的兩片樹葉，世界上也沒有兩個完全相同的癌症。因此，在此基礎上研發出來的藥物只對極少部分患者有效，也就不奇怪了。

針對這種藥物研發的機制，於是我們的癌症分類也相應進展到了3.0版，醫生開始推薦病人進行基因檢測，按照是否有對應靶向葯的基因突變進行進一步的分類，常規的有肺癌的EGFR、ALK、或KRAS突變，慢性白血病的BCR-ABL突變等，從而決定病人是否適合使用「特羅凱」、「易瑞沙」、「格列衛」等不同靶向藥物。

隨著分類方式的進步，大家和醫生的對話也變了：

1.0時代：「我爸爸的肺癌應該怎麼治？」

2.0時代：「我爸爸的3期非小細胞肺腺癌應該怎麼治？」

3.0時代：「我爸爸的EGFR基因19號外顯子突變，3期非小細胞肺腺癌應該怎麼治？」

顯然分類越來越複雜，也越來越細分，當然這還沒完，伴隨免疫療法的興起，4.0版呼之欲出。

4.0版 癌症分類

無論是傳統的放化療也好，進化革命後的靶向葯也罷，都是利用外來物質直接去除或殺死癌細胞的方法。

現代科學已經揭曉，癌症是一種「內源性疾病」，癌細胞來自患者自己，是患者身體的一部分。癌細胞雖然是變壞了的人體細胞，但仍然是人體細胞，同時，癌細胞進化很快，很容易出現新的基因突變，就算找到合適的靶向葯也很快會對該葯產生抗藥性，從而導致癌症複發。

經過這麼多年與癌症的艱苦抗爭，手術、放化療、靶向葯，現代醫學不斷從一個誤區爬出來又陷入另一個誤區。隨著基因、分子學、免疫學等科學的發展，人類逐漸開始意識到，癌症不是一種局部性疾病，而是一種系統性惡變狀態，一種遍布全身的生理性失衡，腫瘤不過是體內深層功能失調所致的局部表象。於是科學家開始將視線轉移到了人體自身最強大的武器——免疫力上，企圖通過激活人體自身的免疫系統來治療癌症，這就是最近火得不要不要的「免疫療法」。

人體有一套完整的防衛機構——免疫系統。人體的免疫機能主要依靠白細胞。白細胞有很多種，其中T細胞、B細胞和K細胞具有一種特殊能力：殺滅自身的癌細胞。

正常人體內的細胞日夜不停地進行新陳代謝，每天新生的大量細胞中，可能會出現兩三個異常細胞。這兩三個「不良分子」如果不能被消滅，在外因和內因的配合下，就有可能發展為癌細胞。在正常情況下，人體免疫系統隨時都在監視這些「不良分子」，一旦發現被致癌物接觸過的細胞要「投敵叛變」，成為癌細胞，就會立即動員「正規部隊」將其殲滅，這在醫學上稱為「免疫監視功能」。

這情形看起來很像一場納米世界裡的戰爭，身體內部的免疫細胞能否協調一致地發揮作用，是制勝的關鍵。如果人體免疫功能被抑制，甚至被破壞，以致免疫系統紊亂、懈怠、虛弱不堪，就會讓癌細胞逃避免疫監視和免疫防禦。因此，癌症患者和健康人的最大區別，不在於我們身上有癌細胞而人家沒有——事實上每個人都會產生癌細胞，而是我們的免疫系統不夠強大，不能及時發現並殺滅這些癌細胞。

基因的異質性決定了生理的異質性，每一位病人的癌症都是獨一無二的。正常的細胞都是相同的，惡性細胞卻各有各的毒性。對抗癌症這種來自自身基因變異的全身性疾病，除了來自同一體系、說著同一語言、同樣遍布全身的免疫系統最懂怎樣對付這些狡猾的變異細胞以外，也許還真的別無他法。怎樣激活患者體內被抑制的免疫功能，將是未來癌症治療的重點發展方向。

可以預測，不遠將來的癌症分類4.0版將會是：「位置+病理+基因突變+免疫特性」。或許再過幾年，我們就得這樣問醫生了：「我爸爸的PD-L1陽性1+，CD8細胞陽性1+，新抗原指數2+，EGFR基因19號外顯子突變，3期非小細胞肺腺癌應該怎麼治？」

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