四逆散的靈活應用醫案336期
今日練習
楊某，女，27歲。
患者夏秋時節患痢疾、嘔吐，經治療，痢疾痊癒而嘔吐不止，治療不效，已有月余。
患者倦怠神疲，面黃色淡，飲食入口，頃刻即吐。納呆胸滿，口乾口苦。大便干秘，二三日始一行。舌淡紅，苔白膩，脈滑無力。腹診：心下拒壓。
處方：__湯，2劑。
服藥後嘔吐仍不止，大便干秘帶血，心下仍拒壓，口乾口苦，不思飲，不思冷，下肢不溫，脈舌同前。
處方：__湯，2劑。
服上藥一劑後嘔吐止，二劑大便暢，諸症隨失。囑令飲食調理。
答案下期公布
上期答案：四逆散合吳茱萸湯
註：答案非唯一，僅供參考
上一期：結胸醫案【335期】
上期原醫案
王某，男，68歲，農民，1990年3月6日初診。
主述脘痛，不思飲食，日漸消瘦，半年有餘，加重亦逾二十日矣。
作胃鏡檢查，發現賁門下小彎側有3cm×3cm巨大潰瘍，表面被壞死苔，邊周不整齊，隆起。診斷為胃癌。
患者大骨枯槁，大肉陷下，面色萎黃，夭然失澤。胃脘疼痛甚劇，食後加重，手不可近，夜間疼痛尤甚，住院期靠注射度冷丁緩解。
噯逆吞酸，噁心嘔吐，吐出或食物，或痰涎，大便十餘日始得一行，未見吐血與黑便，口乾口苦。舌質淡白，脈象弦細。
遵《素問·至真要大論》「堅者削之，損者益之」之旨，又參東垣「人以胃氣為本，胃氣又以下行為順」之意。熔健脾益氣、行氣消瘀、調理升降數法於一爐。
擬四逆散合吳茱萸湯加味：柴胡12g，白芍15g，枳殼15g，甘草6g，人蔘10g，吳萸6g，三棱30g，莪術30g，黃連6g，蘇子30g，生薑3片，紅棗6枚，二劑。
囑令停服西藥，禁食高蛋白食品。
二診：葯後當晚大便得通，心下疼痛明顯減輕，再未使用度冷丁。仍噁心嘔吐，噯逆吞酸，舌脈同前，再進原方三劑。
三診：疼痛止，再未嘔吐，精神振奮，胃納醒，大便日一行。生機已萌，依原方加雞內金10g ，三劑。
四診：脘痛再未發作，泛酸止，胃納大增，日可進食半斤左右，舌色轉淡紅，精神大好，顯有柳暗花明之感。
脈象弦細，心下仍拒壓，肢體有時顫抖不已，此乃氣血虛損所致，需增健脾補中之品。
擬四逆散合四君子湯加味：柴胡12g，枳殼15g，白芍15g，甘草6g，人蔘10g，白朮15g，茯苓15g，三棱30g，莪術30g，牡蠣30g，雞內金10g，每日一劑。
之後，諸症漸輕，乃至消失。中州脾土漸漸生化氣血，敷布津液，滋生臟腑，充養肢骸。
共服藥36劑，面色紅潤，行立自如，脫肉破之象悄然離去，紫氣東來之兆計日可待。
至夏，徜徉於街衢，或與人對弈。入秋，神煥肌腴，竟可下田矣。翌年，早出晚歸，寒耕熱耘，一如既往。偶爾飲酒自樂，亦無所苦。
自知癌瘤消失，不欲破費檢查，經再三解釋，並由余交費，方於11月29日在原醫院作胃鏡檢查，幸如所料。
按語
飲食勞倦，脾胃損傷，游溢之精不能化生氣血，留蓄中焦，為痰為飲；加之肝氣鬱結，氣滯血瘀，頑痰死血互結，日久形成癌腫；癌腫更加劇脾胃之升降失司，胃腸之輸導障礙。故腹痛劇烈，嘔吐不便，納谷甚微等癥狀日重一日。
諸癌絕症，明知難以救治。然不忍患者有聞絕望之詞，多疏扶正祛邪之方，效與不效者參半，亦有延生三五年者，誠治癒率極低，然亦不乏僥倖者。
學習經典
《傷寒論》第318條：少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
《傷寒論》第243條：食谷欲嘔者，屬陽明也，吳茱萸湯主之。得湯反劇者，屬上焦也。
《傷寒論》第309條：少陰病，吐利，手足厥冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之。
《傷寒論》第378條：乾嘔，吐涎沫，頭痛者，吳茱萸湯主之。
各家論述
《註解傷寒論》：四逆散以散傳陰之熱也。《內經》曰，熱淫干內，佐以甘苦，以酸收之，以苦發之。枳實、甘草之甘苦，以泄里熱；芍藥之酸，以收陰氣；柴胡之苦，以發表熱。
《醫方考》：方中吳茱萸辛熱而味厚，《經》曰：味為陰，味厚為陰中之陰，故走下焦而溫少陰、厥陰；佐以生薑，散其寒也；佐以人蔘、大棗，補中虛也。
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