剖宮產術中產婦意識短暫喪失一例

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圖片來源於網路，與本文無關。

病例介紹

病歷摘要

患者，女，34歲，65kg，G2P1G36W+臨產，術前診斷胎兒窘迫，疤痕子宮，先兆子宮破裂，擬在腰硬聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術。術前輔助檢查心電圖示：竇性心動過速，其無異常。00:26入室後給氧監測生命體征:BP 132/90mmHg，HR 106次/分，SPO2 98%，監測胎心音110次/分。患者取左側卧位，選擇L3-4間隙穿刺，穿刺順利，見腦脊液後向頭端給予 0.45%布比卡因 12.5mg，推葯後順利置管硬膜外導管。患者平卧後右臀墊高，測麻醉平面在 T7以下後導尿及消毒鋪巾，患者無不適。1:01手術開始，進腹困難（因為疤痕子宮,粘連嚴重）。1:31取出一活男嬰，胎兒娩出後Apgar 2分，立即清理呼吸道，給氧，胸外心臟按壓，氣管插管，腎上腺素臍靜脈注射，5分鐘後apgar 4分，帶氣管導管轉新生兒科治療。胎盤娩出，清理宮腔後發現宮縮乏力，產科醫師給予縮宮素20U肌注，子宮收縮仍無好轉，立即給以欣母沛250Ug肌肉注射後宮縮好轉。此時患者血壓90/50mmHg， HR 120次/分，SPO2 100%。3分鐘後發現病人大汗淋漓，血壓驟降，BP60/38mmHg， HR 130次/分， SPO2 99%，監測麻醉平面T8以下。呼叫病人,病人開始意識模糊，立即靜脈注射麻黃鹼12mg，2分鐘後患者呼之不應、大汗淋漓、牙關緊閉，懷疑羊水栓塞，立即靜脈注射地塞米松10mg，手術暫停，面罩加壓給氧並且準備行氣管插管，同時通知上級醫師。2分鐘後患者煩躁，胡言亂語，呼之不答應，抽取靜脈血送檢驗科急查血液成分，同時再建一條外周靜脈通道，給以咪達唑侖2mg。3分鐘後患者意識恢復，BP 90/50mmHg， HR 125次/分，SPO2 99%，繼續手術縫合子宮。監測血氣分析：PH7.4，Pco2 23mmHg，PO2 207mmHg，k+ 3.2mmol/L，Hb 7.6g/dL，BE -9.9。45分鐘後手術結束，術中出血800ml，倒尿300ml，輸入晶體1600ml，膠體100ml，監測麻醉平面在T10以下。此時患者訴呼吸困難，聽診雙肺聞及喘鳴音，雙下肺呼吸音弱，面罩吸氧，留室觀察。給予速尿20mg，肝素500U，罌粟鹼90mg滴注，觀察35分鐘後測麻醉平面T12，BP 121/69mmHg， HR 100次/分，SPO2 98%送ICU繼續治療。一周後康復出院。

疑問

1.患者在胎兒娩出後為什麼會出現意識改變?怎麼處理?

2.手術結束後患者為何再次發生呼吸困難?

3.此患者診斷是否考慮羊水栓塞?

病例討論

戰友精彩分析

捻草飛笑：

1.患者出現意識障礙的主要原因與出現嚴重低血壓有關。低血壓可能與患者子宮收縮乏力出血增多，胎兒娩出後因宮縮乏力給予20U縮宮素後再給予強效收縮子宮的欣母沛，3分鐘後患者出現嚴重低血壓的臨床表現：虛脫癥狀，大汗淋漓，意識模糊，之後至恢復這個時間段患者血壓一直很低，意識也比較差。欣母沛主要是促使平滑肌收縮，達到增強宮縮的目的，其副作用也導致了氣管等其他臟器平滑肌同時收縮，肺血管收縮導致左心低排從而導致嚴重低血壓。如果用出血導致頑固性休克和縮宮素導致心血管虛脫，綜合因素導致患者意識障礙似乎更合理！

2.患者再次呼吸困難可能與產科醫師再次使用縮宮素或者欣母沛有一定關係。縮宮素和欣母沛導致患者嚴重的肺血管收縮可能導致患者出現急性心功能不全，聽診雙下肺呼吸音濕羅音。此時個人認為在給肝素前應該抽血查凝血功能，纖維蛋白原及其降解產物，血常規，和查BNP，可以對患者後面的診斷提供線索。

3.個人不太認同羊水栓塞的發生可能。原因：羊水栓塞發生率低，易出現凝血功能障礙，死亡率高，而且是一個排他性診斷。現在很多死亡產婦都把死亡原因歸責於羊水栓塞，讓很多麻醉醫師聞風喪膽。而產婦死亡率最高的原因是宮縮乏力，胎盤植入等因素導致的產後大失血，大量輸液及產婦病理生理改變等因素導致產婦易發生凝血功能障礙，很多醫師將凝血功能障礙歸咎於羊水栓塞導致的DIC，所以處理方法方向的錯誤可能導致不良結局。

4.針對於D-二聚體補充分析：結果意義不大，特異性不夠強，很多疾病可以引起D-二聚體的升高。D-二聚體在DVT診斷中的敏感性為95％，特異性為40％，陽性預測值為48％，陰性預測值為95％（12）。Jack Hirsh等認為，陰性的D-dimer可以排除深靜脈血栓的可能性。聯合應用靜脈超聲檢查安全有效，能夠大大減少有創的順行靜脈造影檢查（曾被認為診斷深靜脈血栓的金標準）（13,14）；Bounameaux H（15）等的研究證實單一的D-二聚體檢查就可以排除門診1/3懷疑為DVT病人，從而大大節約醫療費用和時間。手術期間的創傷應激也可能會引起D2聚體的升高。

zhazha：

1.從開始麻醉到胎兒娩出差不多55分鐘，在這55分鐘內病人血壓肯定不是平穩的，我們都知道產婦麻醉後平卧易發生仰卧位低血壓，子宮壓迫下腔靜脈和腹主動脈，從而影響回心血量從而引起胎盤血供不足，血管收縮，胎兒血供不足，缺氧，所以胎兒娩出後評分那麼低有一定的關係，不一定是誤吸什麼的。

2.胎盤娩出後出現宮縮乏力，血壓下降，說明出血也有很多，具體多少只有你們知道，病人血壓迅速下降心率增快，按休克指數病人在代償，此時就應該給予升壓葯，而不是看著血壓在下降才給升壓葯，而且麻黃鹼相對溫和。緊接著病人血壓60/38mmHg，按平均動脈壓論，此時只有40mmHg多點，當平均動脈壓超過60mmHg主要器官血供，而此時患者已經不能滿足大腦供氧了，意識喪失也是自然的事兒。

wangbuguo：

1.患者出現意識改變可能原因是血壓過低，導致腦組織缺血缺氧。作者未能給出麻醉後即刻病人血壓、手術開始前血壓，沒有一個良好的對照。剖宮產病人大多數存在仰卧位低血壓綜合症，在麻醉前應該詢問患者是否在懷孕後期平躺出現胸悶氣短現象。如果病人存在此現象，應該引起麻醉實施者的高度重視。

我分析此病人出現極度低血壓的原因有：麻醉實施者使用布比卡因，良好的麻醉效果帶來了交感神經的深度阻滯，下肢及腹腔臟器血管擴張，肌松完善，下肢失去肌泵收縮作用導致血液淤積到下肢，減少回心血量導致血壓降低。改用鹽酸羅哌應該會有所改善。仰卧位低血壓，增大的子宮壓迫下腔靜脈和腹主動脈，導致回心血量驟減，血壓驟降。胎兒娩出即刻，腹內壓力驟降，血液重新分布，導致血壓進一步降低。縮宮素的不正確使用，極個別大夫使用縮宮素肌注不回抽，存在將大劑量縮宮素注入血管的風險。縮宮素導致血管擴張，血壓下降，同時使肺血管收縮，回心血量減少，血壓下降，心率加快，病人還會出現胸悶、氣短、咳嗽等類似羊水栓塞臨床癥狀。麻醉平面的上升，胎兒娩出過程，隨著術者的擠壓，麻醉平面會發生改變。術中出血。術前容量的丟失。

預防措施：麻醉前或麻醉過程中快速輸注晶體液或膠體。麻醉後，可以在病人右臀下墊一楔子或將床左傾15-30度，預防仰卧位低血壓的發生。使用血管加壓葯，麻黃素10-15mg，去氧腎上腺素50-100ug，必要時重複使用。監測麻醉平面，調整麻醉平面的高度。使用鹽酸羅哌卡因替代布比卡因。提醒術者肌注縮宮素前回抽，靜脈滴注前，一定將縮宮素入100-250ml液體內緩慢滴注。與產科醫生保持交流，密切觀察出血量，保障術中循環穩定。

2.手術結束後，病人生命體征沒有進一步說明，病人再次出現呼吸困難時生命體征如何？有無心肌缺血心衰表現？血氣分析結果顯示患者血色素、紅細胞壓積水平有一定的降低。術中出血量估計是否準確？是否還有進一步出血？凝血功能如何？再次呼吸困難後為什麼不再次做血氣分析對照？就病例所提供的信息尚不能判斷呼吸困難原因，作者已將做了對症治療，對於給予肝素我有疑惑，應該是懷疑羊水栓塞，但是治療宮縮不良特效藥欣母沛，常見副作用噁心嘔吐、腹痛腹瀉、面部潮紅、頭痛、寒戰、血壓下降、支氣管痙攣、偶有呼吸困難、肺水腫等，這點應該引起麻醉醫生所重視。再者麻醉開始到手術結束總共2個多小時，布比卡因12.5mg，L3-4水平穿刺能否滿足手術時間要求？手術過程中有沒有使用其他的靜脈輔助葯或是硬膜外腔追加藥物，追加藥物後有沒有再測平面？

3.羊水栓塞診斷不確定，羊水栓塞典型癥狀：過敏性休克、呼吸、循環衰竭、凝血功能障礙、腎衰等並未出現。尤其是血氧飽和度沒有出現異常，作者也未做凝血功能方面的監測。所以不能確定。當然作者懷疑了，可以按照羊水栓塞處理。

建議：你們醫院的常規是先麻醉再插尿管吧，這樣做的好處是病人省去了插尿管時的不適感，但卻增加了產婦低血壓的風險，同時也增加了胎兒的風險，此病例從麻醉完成到胎兒娩出總共1小時，麻醉後產婦必然會導致血壓下降，胎盤血供減少，胎兒缺氧進一步加重，最後導致胎兒活力降低。麻醉後，應儘力保障胎兒在短時間內娩出，避免胎兒缺氧。我們醫院都是先插尿管，再麻醉，麻醉完成後迅速鋪單手術，麻醉完成到胎兒娩出總共在10-15分鐘。對於危急產科手術，麻醉醫師、產科醫師、手術室應該多溝通協作，多演練危急制度。

醉最麻：

剖宮產術中突然出現血壓下降，意識喪失，而麻醉平面不高，有幾個因素必須考慮：

1.縮宮素等藥物所致的一過性血管擴張，很多患者會出現胸悶，氣促，有些合併血壓的降低。

2.羊水栓塞：聽診雙肺會有少量啰音，癥狀輕時，給予激素，加快補液可以緩解，嚴重者需要搶救。

3.肺栓塞：患者突發性的血壓降低，意識喪失，對於實施錐管內麻醉，下肢血管擴張，同時高凝、長期的卧床的患者需要引起重視。

4.硬膜外麻醉，需要考慮局麻藥中毒可能性，血管對局麻藥的吸收作用不能完全排除，檢查硬膜外導管是否有回血，同時面罩吸氧，維持循環穩定，短時間可以緩解。

5.過敏：剖宮產胎兒取出後一般會靜脈應用抗生素，抗生素過敏不容忽視，本人也曾遇到過胎兒取出後靜滴抗生素患者血壓開始下降到60/40mmhg，患者訴胸悶、頭暈，查體無明顯皮疹，紅斑等，停止輸注抗生素，予以激素處理，癥狀緩解，交代產科醫生術後更換抗生素。

cqxdeer88：

根據患者發生意識喪失的時間以及前後的處理，我覺得欣母沛跟縮宮素的嫌疑比較大，表現為血管-迷走神經綜合征導致意識一過性的喪失及血壓心率的改變。

1.血管-迷走神經綜合征：又稱血管-迷走神經性暈厥，是指各種刺激通過迷走神經介導反射，導致內臟和肌肉小血管擴張及心動過緩，周邊血管突然擴張，靜脈血液迴流心臟減少，使心臟有加快和加強收縮的反射動作，某些人會因過度激發迷走神經和副交感神經，進而引起心跳忽然減慢、周邊血管擴張，結果造成血壓降低、腦部缺氧，表現為動脈低血壓伴有短暫的意識喪失，能自行恢復，而無神經定位體征的一種綜合征。

2.臨床表現：血管迷走性暈厥多見於學齡期兒童，女孩多於男孩，通常表現為立位或坐位起立時突然發生暈厥，起病前可有短暫的頭暈、注意力不集中、面色蒼白、視、聽覺下降，噁心、嘔吐、大汗、站立不穩等先兆癥狀，嚴重者可有10-20秒的先兆。如能警覺此先兆而及時躺下，可緩解或消失。初時心跳常加快，血壓尚可維持，以後心跳減慢，血壓漸下降，收縮壓較舒張壓下降明顯，故脈壓差縮小，當收縮壓下降至10.7Kpa（80mmHg）時，可出現意識喪失數秒或數分鐘，少數病人可伴有尿失禁，醒後可有乏力、頭昏等不適，嚴重者醒後可有遺忘、精神恍惚、頭痛等癥狀，持續1-2天癥狀消失。發作時查體可見血壓下降、心跳緩慢、瞳孔擴大等體征。發作間期常無陽性體征。有研究發現，血管迷走性暈厥可誘發張力性陣攣樣運動（驚厥樣暈厥，convulsive syncope），可被誤診為癲癇。高溫、通風不良、勞累及各種慢性疾病可誘發本病。

根據病例所提供的信息，胎兒娩出前患者的血壓已經有所下降，這點沒有引起麻醉醫師的重視；胎兒娩出後又大劑量使用了縮宮素和欣母沛，綜合考慮麻醉平面的上升、容量欠缺、出血和子宮收縮劑的使用導致循環呼吸平衡被打破，可怕的是未能引起當事麻醉醫師的關注，導致一系列的臨床癥狀。

為什麼我不認為是羊水栓塞呢？大家可以分析一下：該患者事發的臨床癥狀最明顯意識的改變，這點可能會擾亂我們的思維，把我們引向羊水栓塞。但是羊水栓塞四大主症：肺動脈高壓、過敏性休克、DIC、急性心衰腎衰，臨床表現該患者都沒有。所以說我們不能窺一斑而見全豹，該病例由於一系列原因導致循環失衡，在未得到及時恰當處理，最後大劑量的宮縮劑的使用成為壓死駱駝的最後一根稻草。所幸運的是後期及時處理，沒有出大事故。

專家精彩綜合分析

專家分析

黃紹強教授：

一、分析病例疑問

1.患者意識改變最可能的原因還是嚴重低血壓導致腦灌注不足。麻醉後、胎兒娩出前患者的血壓沒有提及，姑且認為即使有降低也不嚴重，因此嚴重低血壓並非主要由腰麻所引起，而從手術結束時總結的出血量（800ml）來看出血也不算多，所以低血壓最可能的原因還是子宮收縮劑，對該患者而言，縮宮素20u如何使用沒有講，即使是子宮肌層注射，仍然存在誤注血管內的可能，縮宮素對外周血管的直接擴張作用，在大劑量時可能會引起嚴重的低血壓。大汗淋漓等也都是循環虛脫的表現。患者的呼吸、循環是麻醉醫生必須掌握在手裡的兩個重要系統，如果我是當班大夫，首先判斷此時患者呼吸和氧合暫時沒有問題，我會迅速使用更強效的升壓葯，比如去氧腎上腺素100ug（必要時再加大劑量），努力讓患者血壓恢復正常，至少收縮壓達到90mmHg以上。因其心率還是偏快的，麻黃鹼可能不合適，且12mg麻黃鹼劑量也偏小。萬一意識障礙患者低血壓的同時合併低氧，在給完第一個劑量升壓葯後就要立刻準備氣管插管。換句話說，呼吸和循環兩個系統同時出現問題，能同時處理的話最好，不能同時處理時就先循環後呼吸。當然，呼叫幫助也是緊急情況下必須的。

2.「手術結束患者自訴呼吸困難,聽診雙肺聞及喘鳴音,雙下肺呼吸音弱」。此時氧飽和度是多少作者沒有說明，很可能是沒有明顯降低，如果確實沒有降低，就不大可能是肺水腫。而且該患者聽診雙肺是喘鳴音，而非濕羅音，所以體征也不支持是肺水腫，而應是支氣管痙攣引起的呼吸困難。什麼原因引起的支氣管痙攣呢？最可能是欣母沛。欣母沛可引起全身平滑肌的收縮，包括子宮、血管以及支氣管的平滑肌。這個前面有同仁已經比較詳細地解釋了。

3.初看好像是羊水栓塞，因為產婦在胎兒娩出後發生低血壓，又有意識狀態的改變。羊水栓塞的主要臨床表現就是不明原因低氧、低血壓和凝血功能障礙，部分患者會有意識水平的改變，目前羊水栓塞的診斷依然是採用排除法對可疑的患者進行臨床診斷。在無法用其他原因解釋時，圍產期患者出現下述情況的任一組合就應考慮羊水栓塞：急性循環衰竭、呼吸困難/低氧、DIC、精神狀態的改變。但仔細分析，該患者的意識改變是由低血壓引起，低血壓又由宮縮劑引起，雖然後來發生了呼吸困難（並沒有出現低氧血症），不過是由欣母沛誘發支氣管痙攣而引起，每一個癥狀都是有原因的，所以基本上可以排除羊水栓塞。

當然，不管是否診斷羊水栓塞，處理都是一樣的，都需要積極的對症治療，循環支持、改善氧合、糾正凝血障礙是羊水栓塞治療的重點。至於激素和肝素的使用，沒有明確的詢證醫學證據支持，而罌粟鹼，也只有中國在用，Pubmed上查不到一篇用於羊水栓塞的文獻，國內其實也沒有人拿得出它有效的證據，在這例患者，不知道用了罌粟鹼後呼吸和循環是何表現。

二、再談談這個病例處理的問題

1.又是胎窘！可是我們的產科醫生和麻醉醫生似乎並沒有緊迫感，從0:26進入手術室到0:44麻醉平面勉強達到手術要求，花了18分鐘，到1:01手術開始，用去了35分鐘，到1:31取出一男嬰（當然原因歸為前次剖宮產造成粘連嚴重，進腹困難），從進入手術室到胎兒娩出足足花了一小時零五分鐘！新生兒出來不需要搶救才怪。我們一直強調，圍產醫學各學科的醫務人員都有責任努力保障母嬰兩個生命的安全和健康，對於胎兒宮內窘迫都應該保持高度警惕，嚴重的胎窘，要求從決定剖宮產到胎兒娩出時間為5~10分鐘，一般的胎窘，也應在半小時娩出胎兒。每家醫院都應積極通過平時的培訓和演練，提高緊急剖宮產時多科合作的默契程度和各科的處理能力。

2.用一次麻黃鹼12mg後BP僅僅升至82/50mmHg，後來作者沒有再用升壓葯。容忍這樣的血壓而不處理是不合適的，所以40多分鐘以後的血氣分析仍然顯示代謝性酸中毒。

3.「患者自訴呼吸困難，聽診雙肺聞及喘鳴音」，並非濕羅音，而且從液體出入量來說也沒有循環過負荷的證據，所以給速尿20mg不合適。前面的血氣分析已經有低鉀了，應用速尿後可能會進一步加重低鉀和其他電解質的紊亂。

聲明：以上討論分析內容屬個人觀點，不代表新青年麻醉論壇。

知識小結

子宮收縮劑在剖宮產時的應用：

子宮收縮乏力導致的產後出血（胎盤前置、胎盤早剝，多胎妊娠等），是常見的出生併發症和孕產婦死亡的主要原因。臨床中在產後出血的預防和治療中，子宮收縮劑（代表葯有縮宮素）的使用是一種重要的子宮張力藥物干預方式，因此剖宮產術中子宮收縮藥物的使用是降低風險、治療產後出血及提高母嬰的安全必不可少。在這應用中，關於縮宮素的用法和用量有越來越多的爭議，靜脈注射5~10U已經成為一個標準模式，但常常忽略其潛在的不良效應，近年來這個劑量和給藥方式以及被提出質疑。

一．縮宮素

1、縮宮素的生理學：它是由下丘腦分泌的9個氨基酸組成的多肽，在多種生理的刺激下由垂體後葉釋放進入全身循環。在妊娠20周後雌激素刺激子宮肌層表達縮宮素受體，縮宮素和這些受體結合，激活G蛋白，增加改離子內流後前列腺素合成，引起子宮平滑肌收縮。市售的是人工合成的化合物，被廣泛應用於促進分娩，防止子宮收縮乏力，和治療產後出血。

2、對血流動力學影響：縮宮素直接鬆弛血管平滑肌而引起全身血管阻力降低、血壓下降和心動過速；也可以通過影響房室傳導和心肌復極而刺激心肌受體引起心動過速；有研究顯示，縮宮素會導致內臟小動脈和冠狀動脈收縮。剖宮產圍術期間縮宮素使用引起的低血壓可能會錯誤的歸咎於失血或椎管內麻醉引起的交感神經阻滯。在一項早期的研究中，擇期終止妊娠的健康婦女中使用5~10U縮宮素靜脈注射引起血壓下降、心動過速、心輸出量增加30%~50%。因此，即使小劑量合成縮宮素都可引起產婦的心率和血壓的顯著變化。

3、不良反應：輸注劑量過大時會出現水中毒（大於20mU/min）;它的血管舒張效應可以產生顯著的低血壓和心動過速，特別的單次大劑量給葯。在血流動力學穩定的患者中，單次給以（給葯時間超過5分鐘）5U一般不會發生不良反應。較低劑量縮宮素（1~3U）的靜注可能會有同樣的效果，而且副作用更小。如需使用更大劑量時，應給予稀釋並儘可能使用輸注給葯，這樣可以減少血流動力學的影響。在所有的合併有嚴重心臟疾病或者子癇前期，以及已存在嚴重低血容量或進行性出血的患者，靜脈推注縮宮素都應該非常謹慎。

二．欣母沛

欣母沛（卡前列素氨丁三醇注射液）:本葯適用於常規處理方法無效的子宮收縮弛緩引起的產後出血現象。常規處理方法應包括靜注催產素、子宮按摩、以及肌肉注射非禁忌使用的麥角類製劑。研究顯示在這些病例中，本葯的使用可滿意地控制出血。但此效果是否與先前使用催宮素的後繼作用有關尚不明確。在大多數病例中，以此種方式給葯可終止致命性的出血，且可避免進行緊急手術。

本葯注射液的不良反應一般為暫時性的，治療結束後可恢復。最常見的不良反應多與它對平滑肌的收縮作用有關。試驗患者中約2/3表現出嘔吐和腹瀉，1/3有噁心，1/8體溫上升超過2°C，出現潮紅。用藥前或同時給予止吐劑及止瀉劑，可使前列腺素類藥物的胃腸道不良反應發生率大為降低。故對用本葯進行流產的患者而言，止吐劑及止瀉劑應視為治療中不可缺乏的一部分。

體溫升高患者中有1/16臨床診斷為子宮內膜炎，其餘患者在最後1次注射後數小時內體溫恢復正常。有哮喘、低血壓、高血壓、心血管病、肝腎病變、貧血、黃疸、糖尿病或癲癇病史的患者應慎用欣母沛。

來源及作者

病例提供：cqxdeer88

病例整理：陳秋香卜葉波

圖文編輯：靜默

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