上海醫改將取消三級醫院門診！辯辯辯三級醫院取消門診可行嗎？

導讀：近日據媒體報道，未來，上海三級醫院和專科醫院將不設門診，只接受疑難雜症病人和住院病人，市中心部分二級醫院將改成護理院。那麼，取消三級醫院是不是大勢所趨？筆者回答很肯定，那就是：是。

作者：徐毓才（陝西省山陽縣衛計局）

近日據媒體報道，未來，上海三級醫院和專科醫院將不設門診，只接受疑難雜症病人和住院病人，市中心部分二級醫院將改成護理院。

其實，對於三級醫院取消門診並不是第一次聽說，此前，東莞、青海也宣布將逐步減少普通門診量，北京醫改也已經顯出一定的成績。但不同的是東莞不但要壓縮三級醫院普通門診，同時還要逐步壓縮和關停鎮街醫院普通門診，但在原則上僅保留專科（專家）門診。

而青海的要求是，在做好三級醫院與基層醫療機構用藥銜接的前提下，自2017年7月1日起全部取消簡易門診，西寧地區三級公立醫院普通門診數量要較上年減少25%。

作為醫改標杆的北京，在今年4月正式實施醫藥分開綜合改革以來，三級醫院門診量減少超一成，主任號就診人次降幅超兩成。但是這種行政強製取消三級醫院普通門診的做法到底行不行？能不能做到呢？筆者在此就與大家聊一聊。

一、為什麼要取消門診？

看了很多地方的醫改都明確規定要取消三級醫院的普通門診，但對於為什麼要取消，並沒有給一個令人信服的依據。很多文件都只是泛泛地說了一句，「為緩解看病難看病貴，把更多的優質醫療資源和病人分流到基層」。但事實上，就發一個文件，說取消就取消就能實現這個「宏偉」目標了嗎？顯然不能。如果真這麼簡單？醫改就不會是「世界性難題」。

二、取消三級醫院門診能不能做到？

要回答這個問題，首先要弄清楚兩個問題，一個是患者為什麼要去捨近求遠去大醫院看門診？二是取消大醫院普通門診是不是大勢所趨？

關於第一個問題，有一個常識大家不應該忘記，就是沒有人願意捨近求遠去辦一件事，除非「近」處辦不了。看病這事也一樣。如果近處能解決問題而且患者也充分相信近處能。還有一個錯誤的觀點流傳很廣，且被眾多人員所接受，就是「小病進社區大病進醫院康復回社區」，其實，第一個涉及「近」處醫院人員、設備、技術等問題，但最根本的問題還是我國目前的醫療機構實行等級管理的問題，越是基層的服務機構越是等級低資源配置少，這個不改，估計強制關閉三級醫院普通門診落實難。

而關於「小病進社區大病進醫院」就更具有欺騙性。但明白人應該知道，病，其實很難分的清「大」「小」的。感冒也可能死人，手足口也很危險。心臟病隨時有危險，倒也可以幾十年不犯病。而且對於基層，沒有好的醫生和高端設備，根本就沒有辦法確定「頭痛」是什麼原因導致的，也就沒辦法搞清楚什麼是疑難雜症病人，哪有辦法實施精準轉診呢？

關於第二個問題，也就是取消三級醫院是不是大勢所趨？筆者回答很肯定，那就是：是。

關於這一點，國務院醫改專家諮詢委員會委員劉國恩表示，無論是從大醫院的利益關係來看，還是從老百姓已經長年形成的就醫意識來看，取消三級醫院普通門診短期內實施起來都是有困難的，需要一個時間來適應和調整。但不管怎麼樣，這個目標是必須明確的。

三、取消需要幾個條件？

既然短期內取消有難度，那怎麼辦呢？一要明白取消需要哪些條件？二是要怎麼通過努力去達到或接近目標。

關於條件，簡要地說就是有人有設備老百姓要信任，還要有承擔責任的能力。有人，有什麼樣的人？以筆者看，既不是大專畢業的醫生，也不是研究生學歷的高端人才，因此，目前所謂的通過取消大醫院普通門診引導大醫院醫生下基層的舉措，既不靠譜也不可能。需要的是培養基層留得住用得上的合格的大量的全科醫生。而這個，不是短期內可以完成的。關於有設備很簡單，花錢就可以解決。關於老百姓信任認可，需要拿事實說話。關於基層有承擔責任的能力，一靠法治，二靠制度創新。

四、未來醫療服務格局是什麼樣子的？

如果全面廣泛取消了三級醫院普通門診，顯然是一件很好的事。大醫院門庭若市的「戰時狀態」將不復存在，大醫院醫生將更舒服。老百姓再也不用擠大醫院看門診了，有需要住院的直接通過基層轉診住進醫院。大醫院醫生將有更多的時間和精力去做技術研究，提高水平，更好的服務更多的有價值的病人。一個以病人為中心的信息化程度很高的方便快捷暢通的轉診通道將形成，也就是分級診療制度設立的理想格局--基層首診，雙向轉診，急慢分治，上下聯動將呈現在社會大眾面前。一切真是美好。但如果不扎紮實實堅持不懈地去做強基層之類的基礎性工作，恐怕一切都是夢。

辯辯辯 | 三級醫院取消門診可行嗎

嚴慧芳 南方日報

三級醫院願意放棄門診這塊大蛋糕嗎？基層醫療能滿足龐大的患者需求嗎？

正方：有利於推動分級診療發展

針對上海提出未來三級醫院不設門診的設想，廣東省衛生廳巡視員廖新波「波子哥」發微博支持。

他指出，「初步判斷，今年的醫改確實比前六年步子邁得實些。上海決定三級醫院不設門診，正在規劃將市中心部分二級醫院改成護理院，以緩解中心城區老人護理問題。從結構功能上推動分級診療。三級醫院不設門診，只做疑難雜症病人的診療，更有利於推動醫生成為社會人，醫生私人診所與工作室將雨後春筍似的發展。」

正在加拿大學習公共衛生學的兒科陳醫生表示，上海這一做法明顯是想學國外的就診制度，想法不錯。在加拿大當地，即使是醫生生病了，也要先看家庭醫生，而非直接到大醫院挂號。有觀點進一步提出，未來外地病人也不能直接到大醫院挂號，疑難雜症病人應該建立一個預約制度，而上海本地人則需要嚴格轉診，只有疑難雜症、超高難度診療和實驗性診療才能入頂級三甲就診。

目前以廣州的情況來說，三級醫院門診人滿為患，而二級醫院「夾心層」地位尷尬，社區醫院儘管在新醫保政策下門診量有所增長，但與大醫院相比遠遠不及。依靠醫保報銷優惠等措施引導市民社區醫院首診，多年來效果並不明顯。在條件成熟時，直接從結構上砍掉大醫院普通門診業務未嘗不是破釜沉舟的一種方式。

此外，取消門診後，公立大醫院面臨大批富餘門診醫生去向問題，同時也將要求公立大醫院「瘦身」嚴控成本，這些都給醫療民營市場帶來機會。趁機吸納人才，同時輸出資本與大醫院建立戰略合作關係，將為民營基礎醫療爭取更大發展空間。

反方：條件未成熟，設想太過超前

但三級醫院只保留專科和疑難雜症門診，其他門診導向基層醫院的藍圖，在很多業內人士看來，幾乎是「不可能完成的任務」。有觀點質疑，首先，要動三級醫院門診收益這塊大蛋糕，絕非易事。

以廣州為例，去年醫院門診次均看病費用250.7元，三級醫院的費用比平均數只高不低，按照日均門診量一萬計算，取消門診，醫院每天至少損失250萬元。新醫保政策實施後，社區醫院門診量的連續增長，已經讓不少三級醫院院長「鴨梨山大」，謀劃與社區醫院的聯盟吸引患者轉診。一旦取消門診，三級醫院的損失誰來補償？如果醫院通過調整醫療服務價格來填補缺口，勢必造成住院費用的提高，也勢必帶來患者的抱怨。

此外，剝離三級醫院門診後，市民只能去基層和社區就醫，對基層醫療是一個重大考驗。上海雖然從2011年就開始推行家庭醫生制度，起步早於全國，但上海目前社區醫院達到全科醫生水平的僅有3000多人，缺口達5000多人。這些基層醫生的數量缺口短期內幾乎不可能補足。

國家衛計委的一位研究人員表示，相比而言，分級診療的經濟槓桿效應雖然緩慢，但體現的是市場思維，直接砍門診這種模式，仍是行政思維。三級醫院取消門診，需要很多配套改革以確保平穩過渡，比如分級診療制度、相應的醫保報銷政策、乃至基層醫療服務的提高等，這些都不是一蹴而就的。

其實，同一則新聞里有說，上海深化公立醫院改革有一系列動作，比如上海正在進行醫療價格服務調整三年行動計劃，原本過低的醫療服務價格將會「回歸」；上海正在規劃將市中心的部分定位不清的二級醫院改成護理院，以緩解中心城區老人護理問題……在眾多條件未成熟時，取消三級醫院門診的設想未免太過超前。

記者點評：想法大膽，或倒逼醫療體制改革

雖然看起來「三級醫院取消門診」的想法有點「腦洞大開」，但反過來想，在分級診療制度的推進障礙重重，遲遲不見進展的情況下，畫個餅倒逼醫療體制改革也未嘗不是一種方法。

如一位基層醫生所說，這一做法與國際接軌，關鍵不是病人數量的國情問題，歸根到底還是資源的配置問題。不過，餅可以提前畫，活還是得一步步紮實幹才行。

評論：三級醫院取消門診，請慎用行政之手

作者：徐甫祥 來源：江西網路廣播電視台

作為醫療改革的重要一環，分級診療制度的推進目前可以說是進展遲緩，顯得困難重重。在這種背景下，上海傳出擬在未來取消三級醫院門診的信息，大有破釜沉舟之意。不過，在市場之手效果不顯的情況下，動用行政之手來倒逼分級診療制度的推進，似乎有越俎代庖之嫌。至於能否如願以償，更要打一個大大的問號了。

三級醫院因其擁有的優質醫療資源，成為患者門診之首選，本無可厚非。但這種患者嚴重分布不均的狀況，一方面讓三級醫院不堪重負，醫護人員身心俱疲，無法使醫院運行在最佳狀態。另一方面是二級醫院「夾心層」地位尷尬，社區醫院門可羅雀，致寶貴的醫療資源處於空置狀態。若長此以往，勢必不利於醫療事業的均衡發展。從這個角度上看，推進分級診療制度確實勢在必行。但問題在於：是通過市場之手，採取調控手段，因勢利導，逐步實現分級診療制度的目標，還是祭起行政手段，快刀斬亂麻似的砍掉三級醫院門診呢？

從表面上看，一旦三級醫院取消門診，患者即可流向社區醫院。其實不然。

據悉，上海儘管在2011年就推行了家庭醫生制度，但目前社區醫院達到全科醫生水平的僅有3000多人，缺口達5000多人，很難在短期內補足。即使勉強湊齊，其水平及經驗也難以勝任；同時，社區醫院無論設施設備，都相對簡陋，很難達到院內確診。

在三級醫院取消門診之後，若社區醫院不能獨當一面，還需患者在三級醫院與社區醫院之間折返跑的話，那這種分級診療，除了徒增病員負擔外，還有什麼實際意義呢？

與此同時，還有許多隨之而來的難題需要面對：

其一，一所三級醫院每天數百萬元的門診收入，雖然誘人，卻也是保證運轉的必要來源。若此來源斷絕，要麼發展止步，全線收縮以自保，要麼通過調整其它醫療服務收費來彌補。而這兩者都是我們不願意看到的；

其二，大批門診醫護人員的去向也是難題。充實其它科室，醫院能否承受？下到社區醫院，操作恐有難度。允其辭職，浪費人才實在可惜；

其三，若患者執意到三級醫院疑難病科室去看普通病，誰來監管？對於送上門來的「財神」，起碼醫院是不會拒絕的。至於設置預約或經社區醫院開具轉診手續之類的限制手段，對於習慣於走後門的國人來說，似乎就更是小菜一碟了。

此外，醫療服務既然已經進入市場，就應該允許患者自主選擇就醫醫院。換言之，國家可以通過調整醫保報銷政策來引導和鼓勵患者到社區醫院就醫，但採用行政手段關閉三級醫院門診窗口就似有不妥了。

同時，當前並不樂觀的醫患矛盾對社區醫院也是一個不小的考驗。尤其是對於並不情願來到社區醫院就醫的某些患者，若技術、經驗均顯稚嫩的社區醫院稍有不慎，即可能引發矛盾。而這對於安保力量不足的社區醫生來說，無疑具有更大的危險性。

其實，對於進入市場領域的醫療服務來說，更多的通過市場調節而不是行政命令，採用調控而不是強制的手段，才是符合市場經濟規律的明智選擇。譬如，可以在醫學畢業生的輸送、社區全科醫生的培訓、社區醫院設施設備的增強等諸多方面實行大幅度的傾斜政策，以社區醫院富有競爭力的嶄新形象來吸引患者，必定會事半功倍。

另外，與三級醫院結成對子，三級醫院選派醫生到社區坐診，定期輪換，也不失為一個好辦法。通過國家傾斜、三級醫院幫扶，加上為之傾斜的醫保報銷政策，持之以恆，吸引的患者中必然會越來越多。到那時，一般的小病，患者自然首選社區醫院，其結果必然倒逼三級醫院將重心轉向疑難病及住院病人方面了。

對建立一個成熟的市場經濟來說，當在克服之列。其實，自新醫保政策實施後，社區醫院門診量的快速增長，已經讓不少三級醫院倍感壓力。即使有關部門要加大改革步伐，亦應按照市場經濟的規律，因勢利導，順勢而為。在三級醫院取消門診這個問題上，請慎用行政之手。

來源：看醫界、南方日報、江西網路廣播電視台

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