腫瘤臨床試驗相關係列文章（三）

來源zhujingmin05

腫瘤試驗其實總體上與其他試驗沒有多大的區別，但是最重要的一點，就是普遍採取大病歷來作為原始病歷；

本文從另一些方面來解析腫瘤臨床試驗管理的注意事項：

1.有關療效：

1）CT刻盤保存：

第一，很多醫院CT資料在一定的時間就會清除一次,所以不能保存5年。原始療效數據一定能夠保存得當才是；第二，對有懷疑的病例重新評估，對企業只會有好處。

刻盤注意事項：抹去受試者的信息暴露；應給予CT室額外的刻盤費用，CT當天與報告一起出來；刻盤應注意刻盤的格式及標籤（防止易脫落及抹去）。有這塊費用，報告的及時性應該可以解決。若是不刻盤，如何保存CT片子，是需要考慮的問題。

2）recist的理解與培訓：

監查員對recist的標準不熟悉，遇到很多情況，不能與研究者溝通，當然也就不能發現研究者的忽視的地方。比如有的研究者很少對非靶病灶評估，或者少非靶病灶，或者囊性病變作為靶病灶，多病灶時不知道如何評估等等。

腫瘤項目開展前，可組織翻譯recist1.1標準；對監查員培訓recist1.1標準，熟悉基本的評價標準；印刷recist1.1中英文版給研究者，幫助他們更深刻的理解；對評估有疑問，請向研究者多提問。

雖然有的試驗未能採取獨立評估，至少每個中心能有個專人來對前後做評價，並對於有異常或者有疑問的片子或者結果，最好能有人核實。

注意：

1.注意CT報告單與評估之間的衝突。2.若是CT報告單上報告了病灶的大小，那麼此病灶應作為靶病灶來標示。3.最好對CT室要求報告病灶大小；

4）腫瘤評估前後一致性，腹部、胸部、盆部CT是否都需要做應明確：以免前後評估的CT缺少，造成結果的不準確。療前增強CT的療後也只接受增強CT。

5）評估的時間點應追求一致性，不能人為的設定各評估點的時間不一致，會造成結果的偏離；

2.有關安全：

1）規範大病歷的記錄，理應提供病曆書寫模板；

a.院外每次隨訪，都需要問診病人的不適癥狀及合併用藥情況。並做記錄。若有不適，請記錄詳細起始時間，目前情況，是否針對此用藥及用藥情況，痊癒時間，記錄CTCAE的等級。比如：患者化療2周後入院，在第二周期化療期間出現腹瀉，CTCI級，2009-11-19開始，11-20服用易蒙停2天，2009-11-25痊癒，與藥物可能相關。

b.住院期間，發生的不良事件，包括疼痛加重——止痛藥級別增加、疼痛更頻繁——止痛藥服藥頻率加大，應在大病歷中記錄詳細，同上。

c.合併用藥的書寫！嚴格上要求所有的合併用藥都要在病歷上記錄詳細的原因；比如說夜間臨時用藥，需要記錄為什麼夜間突然用藥？是否為AE？判斷並明示清楚。

d.對於預防性用藥，需要在CRF上記錄清楚，針對什麼適應症的預防用藥，比如預防性保肝，或者保肝；若是針對肝功能損傷，比如TBIL升高用藥，只需要寫TBIL升高即可。即針對於AE的用藥，只需要記錄AE的名稱為適應症。

2）規範AE的記錄，腫瘤試驗中此乃比較頭痛的問題；

每個療程都需要記錄，每個療程記錄至少本次最高級別的；

若最高級別的AE慢慢恢復正常或降低級別，需要按照級別來記錄AE。 基線I級，若臨床醫師認為有臨床意義的，需要記錄既往病史，比如：貧血，若沒有則不用記錄；

基線I級，只有治療過程中上升至II級的方需記錄AE。

3)合併用藥：此也是腫瘤試驗中難點，因住院病人，合併用藥眾多，記錄繁瑣，且易發生AE

a）異常的合併用藥需要詳細諮詢醫生，用藥的原因：預防性？還是針對AE？還是常規性用藥？

特別是夜間緊急用藥

b）CRF上合併用藥的記錄：需要記錄全部的合併用藥；營養用藥、電解質（除電解質是針對於低鉀或低鈉等血症）、支持治療等合併用藥是否需要記錄？每個療程合併用藥未改變，是否仍需要記錄？這些作為CRA監查前需要明確。

C）記錄合併用藥的起始時間，需要看清楚醫囑中的起始時間，長期醫囑：各家醫院規矩不同，有的長期醫囑第二天方才開始用藥；有的醫院長期醫院早上開的，早上即用藥，下午開的，第二天方用藥。短期醫囑：注意取消醫囑的各個醫院表達的方式。

d）合併用藥應每個療程記錄一次；

e）口服用藥的記錄，記錄的次數qd/bid/tid/st，劑量記錄每天的劑量總和，通常情況下，若是醫生開給患者1盒，那麼就認為患者連續服用，直至藥物服完為終止。

f）備用藥物：醫生開個患者的備用藥物，一般情況下需要再回訪時記錄下備用藥物是否使用，若是未提及，一般都認為未用。但是最好的辦法是諮詢研究者。

g）若是能把腫瘤相關的疾病與其它伴隨疾病分開記錄合併用藥那是非常好的方式；

當然合併用藥還有許多需要注意的事項，以後有機會再和大家探討。

4）規範SAE的申報:若是方案有非常明確的SAE的定義和申報方式的話，嚴格按照方案執行即可。若是沒有的話，可以參考下面

a）PD，不應作為SAE報告；但是在試驗或安全性報告期限內由於疾病進展發生死亡的，疾病進展仍需要作為SAE報告，即導致死亡的事件必須作為SAE且評級為CTC5級來報告。

b）由於疾病進展的癥狀和體征而住院的，也不應作為SAE報告。比如腹水或者腫瘤破裂。但是危機生命的話，仍需按照SAE來處理。

c）重要醫學事件的明確： 重要醫學事件雖不一定立即危機生命和/或導致死亡或住院，但是如果其被確定為可能危害受試者或需要醫療介入以防止其它AE的發生，那麼此時應作為SAE報告。

比方說：過敏性支氣管痙攣需要急診或者家中強力治療；血惡液質或驚厥，但是不需要住院治療的；導致藥物依賴（鎮痛葯成癮性）；上消化道出血（III級）等

d）住院治療：包括院內轉科治療，化療科轉重症監護；內科轉傳染科等；

住院不包括：康復機構；臨終關懷機構；

e）與不良事件惡化無關的住院治療或住院時間延長，本身非SAE： 如，支持治療住院的，試驗期間內方案規定住院的、原有疾病加重住院的等等

3.倫理上

a）患者本人不知情的情況真的很多，這也是國情，有時候真的沒辦法。我認為可，倫理也是有國家差異的；但是也會承擔風險，一旦試驗過程中，受試者知曉病情，很快就會進展，給試驗帶來不利的影響。

b）SAE通報倫理上，這是眾多CRA比較煩躁的，因為事件太多，中心太多，互報太多，且法規要求還在24小時內，頭痛不已。

如何處理？看自己的本事了。

c）免費檢查上的倫理，各家中心或多或少會出現的，很難監控。知情同意書上最好能體現清楚，這點上會減少糾紛和倫理上的潛在的問題。

d）大病歷中知情過程的記錄；具體不多描述。

4.防止脫落上：

腫瘤患者，大家都認為可能無必採取什麼措施來防止。但是提醒下，特別對於發生AE的，如肝功能損傷，或者血小板低下，需要保肝或者升血小板的時候，患者可能會很容易因經濟原因，放棄治療，或者退出試驗，尋求其他方式治療。

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