一文「打盡」2017前列腺癌篩查診斷新進展

PSA到底如何用於篩查？經直腸超聲與多參數MRI哪個更准？複發性前列腺癌什麼方法診斷更靠譜？這些問題如今有了新答案。

整理丨醫學界CSCO 2017報道組

來源丨醫學界腫瘤頻道

前列腺癌的篩查和診斷方法一直以來是研究者爭論不休的熱點問題。在9月底2017中國臨床腫瘤學會（CSCO）現場，四川大學華西醫院泌尿外科李響教授為我們解讀了今年前列腺癌篩查和診斷領域的最新研究結果。

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PSA不完美，篩查需謹慎

說起前列腺癌篩查，前列腺特異性抗原（PSA）可謂讓人又愛又恨。既往研究顯示，PSA水平與前列腺癌風險相關，但是它是連續性變數，並沒有非常明確的良惡性臨界值。

歐洲著名PSA篩查研究——ERSPC通過13年的隨訪結果顯示，篩查前列腺癌能夠降低腫瘤特異性死亡率21%。而美國90年代開展的另一個大型研究PLCO卻令人失望：隨訪15年後，PSA篩查組與對照組死亡率並無差異（45.8 Vs 46/10萬人年，P=0.67）。

2016年，發表於《NEJM》的研究提出了對PLCO研究的質疑之聲：PLCO對照組數據存在「污染」，接近90%的對照組人群在入組前或試驗期間進行過至少1次PSA檢查。

基於PLCO研究設計中的問題，美國預防服務工作組（USPSTF）在今年發布了前列腺癌篩查徵求意見稿，將「不推薦PSA」改為以下2點：

1. 醫生應與就診者充分溝通PSA篩查利弊後個體化決定是否接受篩查，尤其非洲裔及有前列腺癌家族史的人群，需告知其發生前列腺癌及發病年齡較早的潛在風險。

2.不建議年齡≥70歲人群接受篩查。

我國各項指南及標準也較為謹慎地提出了基於PSA的篩查原則：

1、需要對患者詳細闡明前列腺癌篩查風險和獲益後才能開展PSA檢測；

2、對身體狀況良好，且預期壽命至少10年的前列腺癌高危人群，要儘早開展基於PSA檢測的前列腺癌篩查。高危人群包括：＞50歲的男性，年齡＞45歲且有前列腺癌家族史的男性，40歲時基線PSA＞1ng/mL的男性。

3、前列腺癌篩查期間需每2年隨訪1次PSA檢測

4、根據患者的年齡和身體狀況決定PSA檢測的終止時間

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mpMRI或可讓1/4患者避免活檢

通常血清PSA升高的患者可採用經直腸B超活檢（TRUS）進行前列腺癌診斷，但常導致很多非癌症患者進行了不必要的活檢，檢出了沒有顯著臨床意義的癌症患者，而具有顯著臨床意義的癌症卻時有漏診。

今年發表於《Lancet》的PROMIS研究驗證了前列腺癌多參數MRI（mpMRI）和TRUS活檢的診斷準確性。結果顯示：

1、多參數MRI檢測（包括T1權重、T2權重、彌散權重及動態釓對比增強成像序列檢查）對前列腺癌高度敏感，敏感性高達93%，陰性預測值89%；

2、TRUS的前列腺癌敏感性僅48%，陰性預測值74%。

3、二者相比，若使用多參數MRI，27%的男性可避免活檢，並且多出18%的臨床顯著性腫瘤能夠被發現。

因此研究提示，mpMRI檢查很可能是未來取代TRUS診斷前列腺癌的重要手段。

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如何篩查診斷，看AUA和EAU新進展

除以上研究外，李響教授還為我們展示了在今年美國泌尿外科學會（AUA）年會和歐洲泌尿外科學會EAU）年會上關於前列腺癌篩查的最新研究。

（1）PSA篩查方面：

2017AUA-摘要MP33-08：對於60歲以上老年人，PSA篩查意義重大：基線PSA水平越高，前列腺癌、臨床有意義前列腺癌、轉移前列腺癌的發生率均顯著升高。因此，老年人PSA檢測可以用於預測前列腺癌死亡和轉移風險。

2017EAU-摘要235：瑞典的Goteborg篩查研究在1995-2014年間對1萬例50-65歲人群每2年進行1次PSA篩查，最新研究發現，與不篩查相比，篩查組在55歲左右前進行列腺癌篩查，死亡風險能夠更加顯著地降低（風險下降比＞50%）。因此該研究者指出，在55歲之前就開始前列腺癌篩查可能獲益更大。

2017EAU-摘要234：Protec T研究對8萬多例健康男性的調查發現，一代親屬有前列腺癌家族史者，罹患前列腺癌的風險顯著增高，增加47%發病風險。其中，兄弟間有前列腺癌患者，則本人發病風險更是普通人群的2.5倍。

2017EAU-摘要237：通過對8000多例亞洲低PSA水平男性的隨訪顯示，0.7-1.0ng/mL之間的低PSA者建議每3年檢查1次PSA，＜0.6ng/mL建議每10年檢查1次。

（2）影像學檢查方面：

2017AUA-摘要MP18-08：PET-CT（18F）在診斷複發性前列腺癌（包括前列腺癌內和外）的效能上優於mpMRI，但mpMRI對於前列腺內腫瘤複發的診斷性較高。

2017EAU-摘要502：靶向融合穿刺MRI/TRUS較標準12針穿刺的前列腺癌檢出率更高，且能夠提高臨床有意義的前列腺癌檢出率。

2017EAU-摘要957：PSA≥0.45ng/mL是根治性前列腺切除術後66Ga-PSMA PET/CT陽性的最重要預測因子；同時手術時出現包膜外侵犯也應考慮作為66Ga-PSMA PET/CT檢測的指征。

2017EAU-摘要958：初步經驗表明，根治性治療後PSA上升的前列腺癌患者接受66Ga-PSMA PET/CT檢測可能具有臨床有效性，因為其可改變很大比例患者的治療策略。

（3）血清學檢測方面

2017AUA-摘要MP28-10：利用外周血中的6個前列腺癌相關的特異miRNA可以在PSA篩查基礎上進一步提高前列腺癌診斷率。

2017AUA-摘要MP33-15：遺傳性癌症多基因檢測（MGPT）出的男性前列腺癌基因突變率超過了女性乳腺癌，近60%的陽性突變前列腺癌先證者具有BRCA或ATM突變。因此MGPT更有助於前列腺癌的檢出。

（註：該報道源自授課專家現場演講內容，由《醫學界》記者整理成文，如有不實，請及時與我們聯繫，謝謝！）

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