腹瀉的臨床診斷思路

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論診療思路的重要性……

來源｜海峽消化

腹瀉是任何人一生中都曾有過的癥狀，在發達國家，成人平均每年發生腹瀉1~2次，發展中國家發病率更高。正常人一般每天排便1次，個別人每2~3天，排便1次，或每天2~3次。正常糞便成形，日量150~200ｇ，水分佔150ml左右。在便秘時，由於糞便堵塞於直腸腔內，刺激直腸黏膜，可有排便次數增加，且伴有里急後重感，不能稱之為腹瀉。

腹瀉是一種常見癥狀，可由一種或多種病因引起。腹瀉多指排便次數多於平時，每天排便3次以上，糞便量和性狀發生變化，糞便量增多，不成形，便溏稀，含水量增加，或在一定的時間有頻繁水樣便，每天排糞便總量超過300g，有時便中脂肪增多，帶有不消化食物，或含有黏液、膿血。根據病程，腹瀉有急、慢性之分。病程2周以內為急性腹瀉；病程在2周至2個月為遷延性腹瀉；病程在2個月以上為慢性腹瀉。

每曰消化道進水是從兩個途徑，一是攝入，每日飲水約1500ml，食物中含水約1000ml；二是從消化器官分泌到腸道的消化液，如唾液1000ml，胃液2000ml，膽汁1000ml，胰液2000ml，小腸液1000ml，大腸液600ml，共計約7600ml。如加上外攝入，共計約9000ml。但是，這些水分又被腸道重吸收，空腸每日吸收水約4500ml，迴腸每日吸收水約3500ml， 結腸吸收水約900ml， 共計約8900ml。因此， 每日自糞便中排出的水約有100ml。如果水在小腸內不能被充分吸收，或小腸液分泌過多，則有大量的水進入結腸。結腸每日吸收水最大量為2500ml。若超過結腸吸收能力或結腸分泌增加，糞便中水分增加，即發生腹瀉。

臨床診斷思路

一般情況應考慮腹瀉的癥狀和引起腹瀉的病因；病史、起病情況與病程；伴隨癥狀和體征；詢問過敏史、服藥史。注意下列變化：體溫、血壓、精神狀態、皮膚黏膜、皮膚脫水情況、體重變化、腹部壓痛、包塊、腸鳴音、腹水等。急性腹瀉診治流程見圖1。

病程短、起病急，應考慮急性感染性腹瀉或急性食物中毒。起病慢、病程長、消瘦或營養不良而腹瀉次數相對較少者，多見於慢性炎症性腸病、腸道慢性感染（如腸結核、血吸蟲病）、吸收不良或腫瘤。若腹瀉已持續2年以上，則結腸癌的可能性小。夜間無腹瀉可考慮功能性腹瀉。

高熱常見於感染性腹瀉、小腸惡性淋巴瘤；伴低熱者見於克羅恩病或非特異性潰瘍性結腸炎、腸結核、真菌性腸炎。有里急後重、便意頻繁、糞便有黏液和膿血、腹部壓痛，或下腹或左下腹壓痛，病變考慮在直腸或乙狀結腸，考慮細菌性痢疾。

腹瀉與進某種食物有關者，多與食物過敏有關。進食牛奶後腹瀉見於乳糖不耐受症，服藥後腹瀉見於某藥物不良反應。集體發生的腹瀉多為食物中毒、化學藥物中毒、毒蕈中毒。某些疾病常伴有腹瀉，如甲狀腺功能亢進、盆腔放射性治療後放射性腸炎、糖尿病性腸炎、尿毒症性腸炎、神經官能症伴腸易激綜合征。直腸附近疾病刺激引起的腹瀉屬於假性腹瀉，如宮外孕、盆腔炎、直腸周圍膿腫等。

經過一般檢查，除常見疾病外，要想到胃泌素瘤、血管活性腸肽瘤、肝源性、膽源性、胰源性及胃源性疾病等少見病。胃空腸吻合術後發生腹瀉，應想到有傾倒綜合征的可能。小腸或結腸大部切除術後可能發生腹瀉。年輕慢性腹瀉患者，多見於炎症性病變。而老年患者則考慮為結腸癌、缺血性結腸炎等。腹瀉和便秘交替常見於腸結核、腸易激惹綜合征、結腸不完全梗阻等。飯後立即發生腹瀉者，見於腸道激惹綜合征、腸結核。

糞便性狀

水樣大便見於腸毒素大腸桿菌、金黃色葡萄球菌食物中毒、胃泌素瘤。米湯樣大便見於霍亂、副霍亂。血水樣或洗肉水樣大便見於嗜鹽桿菌腸炎等感染。膿臭血水樣大便見於急性壞死性小腸炎。膿血便見於痢疾、非特異性潰瘍性結腸炎、結腸癌、血吸蟲病。黏液而無病理成分便見於腸道激惹綜合征、神經官能性腹瀉。白陶土樣便並有泡沫見於脂肪瀉、慢性胰腺炎。海水樣或蛋花樣便見於假膜性腸炎。

糞便呈暗紅色或果醬樣考慮阿米巴感染或炎症性腸病。血便考慮肛裂、痔瘡出血、結腸、直腸癌。糞便的特殊臭味見於脂肪瀉、煙酸缺乏症、乳糖酶缺乏症。伴有關節炎可見於Whipple病、克羅恩病、非特異性潰瘍性結腸炎等。伴有貧血可見於腸結核、克羅恩病、淋巴病、結腸癌。伴有腹脹可見於腸結核、克羅恩病、部分腸梗阻、非熱帶吸收不良綜合征。也應考慮以腹瀉為首發和主要表現的系統性紅斑狼瘡。

周圍血白細胞增多及中性粒細胞增多提示感染；常規發現白細胞增多或見吞噬細胞提示腸道炎症；糞便細菌培養及寄生蟲卵和真菌檢查，有助於病原診斷。

疑有結腸病變者應做鋇劑灌腸或纖維結腸鏡檢查， 疑為直腸病變者應做直腸鏡檢查。疑有小腸吸收不良者應做糞便脂肪滴蘇丹Ⅲ染色、24小時糞便脂肪定量、脂肪平衡實驗、右旋木糖耐量實驗、核素標記維生素B12吸收實驗。疑有胰腺病變者應做血胰澱粉酶、脂肪酶測定、CA19-9、BT-PTBA試驗及血糖測定、腹部Ｂ超檢查， 必要時做腹部CT 、MRI或經內鏡逆行性胰膽管造影術檢查。疑有萎縮性胃炎者應行胃鏡檢查，疑有卓一艾綜合征者還要做血清胃泌素測定並進行五肽胃泌素胃液分析。疑有甲狀腺功能尤進者應查T3、T4、FT3、FT4、TSH及甲狀腺Ｂ超掃描。疑有腎上腺皮質功能減退者應做24小時尿17-羥、尿17-酮測定。

有肝膽疾病的患者應查肝功能，做肝膽Ｂ超、腹部CT或MRI檢查。考慮菌群失調者在做大便檢查時應注意細菌球杆比例，在做大便細菌培養時做厭氧菌培養。如果考慮病毒性腹瀉，應做血清學檢查和糞便病毒分離。

通過以上病史、體征和輔助檢查，可初步診斷出是否為腹瀉、是急性或慢性、是感染性或非感染性、是何種疾病性腹瀉。

值得注意的問題：留取糞便標本，盡量新鮮，尤其做便培養標本，新鮮標本可提高陽性率。在夏季如患者高熱，有早期休克表現，尚無腹瀉癥狀，這時應想到中毒性痢疾，在搶救休克同時，肛管取便做大便常規、便培養檢查，以明確診斷。由於抗生素相關性腹瀉發生增多，所以臨床工作中在尋找腹瀉病因時，要警惕抗生素相關性腹瀉。腹瀉病人中，除有腹瀉表現外，又要注意到有無其他綜合征表現，如腸易激綜合征。對於傳染性腹瀉應及時建卡，報傳染病卡片，並進行消化道傳染隔離、消毒。

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