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《傷寒論》一八九:傷寒八九日,風濕相博,身體煩疼,不能自轉側,不嘔,不渴,脈浮虛而濇者,桂枝附子湯主之。若其人大便鞭

《傷寒論》一八九(174):傷寒八九日,風濕相博,身體煩疼,不能自轉側,不嘔,不渴,脈浮虛而濇者,桂枝附子湯主之。若其人大便鞭(有書籍記載為「大便溏」),小便自利者,「桂枝附子去桂枝加白朮湯」主之。(本條開始連續三個方子是傷寒論裡面,治療風濕關節炎的方子

提要:【風濕病】的主要證狀和治法。

患傷寒病八九天,風濕之邪,互相博結,全身劇烈疼痛,轉側不能自如,不嘔吐,不口渴,脈象浮虛而澀的,用桂枝附子湯主之,如果大便堅硬,小便自利者,用桂枝附子去桂加白朮湯主之。

【風濕病】原是屬於雜病範疇,與傷寒病性質上是有區別的,傷寒病容易傳變,風濕病不會傳變,但風濕病的證狀與太陽病的證狀,很類似,而且風濕之邪,也在六淫範圍之內,所以把它歸納為《太陽篇》中。

所謂的【風濕病】就是風邪與濕邪合併為病,風為陽邪,風淫所勝,則周身煩疼,濕為陰邪,濕淫所勝,則肢體沉重,難於轉側,風濕相博,所以出現身體疼煩,不能自轉側的證狀,這是風濕病的特徵。

太陽病麻黃證與桂枝證,都有身體疼痛,但沒有身重難以轉側,大青龍湯證有身重證,但乍有輕時,並且在脈象上也有不同。傷寒是脈浮緊,中風是脈浮緩,而風濕病的脈象,是脈浮虛而澀,浮虛是風邪在表,澀是鬱塞而不流利,是濕邪阻滯經絡的表現,與血虛證「脈澀而細」的脈象不同。

脈證合參,看出本證的機轉,是風濕留於肌表,陽氣不得運行所致。不嘔不渴,不嘔是無少陽證,不渴是無陽明證,從此證明沒有里證,所以用桂枝附子湯,溫經助陽,散風祛濕。以葯測證來推測,可知本證必然有汗,因為浮虛的脈搏,是肌表虛弱的現象,所以用桂枝解肌和表,如果是無汗表實,當用《金匱要略》上的麻黃加術湯主之。

風濕病偏重於表,所以重用桂枝,現在小便自利,是濕邪能有下泄的去路,因小便自利,故大便變鞭,濕邪既欲下泄,當因勢利導,所以去掉走表之桂枝,加燥濕之白朮,濕去津液自還,而大便之鞭結者自調。

傷寒八九日應該傳進少陽或陽明了,結果沒有傳經,風濕相博身體煩疼,不能自轉側,濾過性病毒本來要進入少陽或陽明的,但被濕擋到了,所以風濕的人,剛開始得到感冒的時候,全身關節疼痛,不能轉身,又不嘔吐,說明沒有進入少陽,又不口渴,說明沒有進入陽明,所以說沒有傳經,可是也沒有排出去,病人脈象浮虛而澀者,「浮」代表「風」,「澀」代表「濕」經絡阻滯,「澀脈」就像蔥一樣,壓下去扁扁、中間空的,這是脈象。

肌肉關節很酸痛,很沉緊,翻身都沒有力氣,病人還有表證,還兼有風濕,就用「桂枝附子湯」。如果大便溏,大便稀稀黏黏的,代表濕,脾主濕,當濕很盛的時候,脾臟功能不好,脾主運化,腸子蠕動依靠脾臟,一旦脾濕過盛,濕就滲到腸子里去了,結果大便出來黏噠噠的,同樣,開給病人去濕葯的時候,病人大便就應該是黏答答的,小便自利者,「桂枝附子去桂加白朮」湯主之。這種風濕關節炎,如果體質素有中濕,在活動以後,又吹到冷風或冷氣導致不能出汗,就容易發生。

桂枝附子湯方

桂枝四兩(去皮),附子三枚(炮,去皮,破),生薑三兩(切),大棗十二枚(劈),甘草二兩(炙)。

此五味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。

桂枝附子去桂加白朮湯方:

附子三枚(炮,去皮,破),白朮四兩,生薑三兩(切),大棗十二枚(劈),甘草二兩(炙)。

此五味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。初一服,其人身如痹,半日許服之,三服都盡,其人如冒狀,勿怪,此以附子術並走皮內,逐水氣未得除,故使之耳,法當加桂四兩,此本一方二法,以大便鞭,小便自利,去桂也。以大便不鞭,小便不利,當加桂,附子三枚恐多也,虛弱家及產婦,宜減服之。

桂枝辛溫,驅在表之風邪,附子辛熱,逐在經之濕邪,甘草、生薑、大棗辛甘化陽,配合以和營衛,五味成方,具有祛濕溫經,助陽散濕的作用,為風濕盛於肌表的主方。

本方與桂枝去芍藥加附子湯的用量是桂枝三兩,附子一枚,其它都與本方相同,僅僅桂枝、附子的分量略有不同,「桂枝去芍藥加附子湯」的用量是桂枝三兩,附子一枚,其它都與本方相同,但兩方的主治各不相同,一個治陽虛的脈促胸滿惡寒,一個治風濕相博的身體煩疼,這完全由於桂枝、附子的用量關係,特別是附子的用量很大不同,附子小量則溫經回陽,附子大量則力能鎮痛,所以「桂枝附子湯」附子用至三枚。而「桂枝去芍藥加附子湯」中,附子只用一枚。可見方劑的組合,藥物分量是不能忽視的。

本方減去(去掉)桂枝的走表功效,加上白朮之燥濕作用,用作治風濕病,見有大便硬,小便自利者,主要作用是使濕邪從小便排出。

關於服藥後身如痹如冒等狀況,屬於瞑眩現象,是一種藥效對症的表現,古人所謂【葯不瞑眩,厥疾勿瘳(chōu,病癒)】,就是這個意思。

本方應用範圍

1:治風虛頭目眩重,甚至不知食味。《和劑局方》

2:治寒厥,暴心痛,脈微氣弱。《脈因證治》

3:治六七月中濕頭疼,發熱惡寒,自汗,遍身疼痛。《扁鵲心書》

案例選錄:病者余瑞林,年三十七歲,業商,地址紹興城。病名:風濕。原因:素體陽虛,肥胖多濕,春夏之交,淫雨綿綿,適感冷風而發病。證候:頭疼惡風,寒熱身重,肌肉煩疼,肢冷溺澀。診斷:脈弦而遲,舌苔白膩兼黑,此風濕相博之候。其濕盛於風者,蓋陽虛則濕盛矣。

療法:汗利兼行以和解之,用桂枝附子湯,辛甘發散為君,五苓散辛淡滲泄為佐,仿仲景徐徐汗例,則風濕俱去,驟則風去濕不去耳。

處方:川桂枝一錢,雲茯苓六錢,蒼朮一錢,炙甘草四分,淡附片八分,福澤瀉一錢五分,鮮生薑一錢,紅棗二枚。

效果:一劑微微汗出而痛除,再劑肢溫不惡風,寒熱亦住,繼用平胃散加木香、砂仁溫調中氣而愈。《全國名醫驗案類編》

此病素體陽虛,濕邪勝於風邪,故用桂枝附子湯,加秦艽( jiāo)來溫散肌表風濕,以蒼朮、茯苓、澤瀉培脾利水,使濕從小便而去,制方內外兼顧,可算得當精妙。

桂枝附子湯方

桂枝四兩(去皮),附子三枚(炮,去皮,破),生薑三兩(切),大棗十二枚(劈),甘草二兩(炙)。

此五味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。

桂枝附子去桂加白朮湯方:

附子三枚(炮,去皮,破),白朮四兩,生薑三兩(切),大棗十二枚(劈),甘草二兩(炙)。

此五味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。初一服,其人身如痹,半日許服之,三服都盡,其人如冒狀,勿怪,此以附子術並走皮內,逐水氣未得除,故使之耳,法當加桂四兩,此本一方二法,以大便鞭,小便自利,去桂也。以大便不鞭,小便不利,當加桂,附子三枚恐多也,虛弱家及產婦,宜減服之。

桂枝附子湯和桂枝附子去桂加白朮湯處方中,同樣有生薑、炙甘草、大棗,其餘的桂枝附子湯有桂枝和附子,去桂枝加白朮湯有白朮和附子。桂枝附子湯用在病人有「傷寒表證兼有濕證」的時候,所以病人有渾身關節疼痛,這時候用桂枝去風,靠附子去濕,附子行走速度很快。

如果病人沒有表證,只是全身關節酸痛,沒有脈浮就沒有表證,大便溏,小便正常,就是濕往大腸走了,這就是脾臟太濕了,腸子的粘液很多是從脾來的,濕很盛的時候,就順著腸壁出來了,和小便沒有關係,所以不管排尿系統,管腸就可以了,這時候用白朮,是因為白朮專門去脾濕的,如果處方里沒有加附子的話,就只有把脾臟的濕去掉了,不能去掉關節的濕,因為附子走表,附子把白朮帶到四肢關節,把四肢關節的濕去掉。

初服其人身如痹,剛開始的時候,全身關節麻痹,因為附子走表,半日許,差不多十二小時以後再吃一碗,其人如冒狀,頭有昏眩的現象,勿怪。此以附子、白朮並走皮內,不用生薑、甘草、大棗,光用附子、白朮就是「術附湯」。

【術附湯】是發膿救急的時候用的,把身體裡面的膿瘡發出來,現在加生薑、甘草、大棗,就是讓它從脾臟到肌肉到關節,脾主四肢。

順著脾經走到關節裡面把濕去掉,如果逐水氣未得除,故使之爾,因為水氣還沒有辦法完全去除,所以附子在皮膚上面走的時候,慢慢吸收水氣,病人會頭昏,當加桂枝四兩,此本一方兩法也,可以加桂枝,加不加都可以,這是一個處方、兩個方法。一般性的風濕就是可以用這兩個方子,有表證的用「桂枝附子湯」,沒有表證用「白朮附子湯」。方子第三個作用就是治風濕「痛風」。

【桂枝附子湯】把桂枝、生薑、大棗、甘草這樣來看像是「桂枝湯」,少了白芍,把白芍換掉,白芍換成炮附子,就成了「桂枝附子湯」。「桂枝湯」是用在太陽中風表證的時候用的。現在是病人表證沒有了,全身關節疼痛,翻身都不靈活、不能夠翻身,脈象浮而且澀,按《傷寒論》的意思就是說,病人素(本身)有很多濕。

《黃帝內經》:「濕」傷於下,比如久坐濕地,住的房子比較潮濕,濕是從腳下面開始傷害到人體的。現代人比如說在冷氣房間待久了,工作很辛苦,該流汗然又沒有流汗,外面空氣很冷把表束到了,汗又沒有流出來,因為動來動去,身體裡面很熱,很多汗需要排出去到體外,汗液從腸胃一直散發,經過三焦系統走到皮表上來,本來毛孔要打開來排汗,可是冷氣開的很冷,毛孔緊閉汗又排不出去,汗又不會走原路返回,剛開始就停在皮膚表面上,天長日久累積以後,這些汗水就會慢慢累積在肌肉關節裡面,這就是風濕相博,「濕」就是這樣來的。

病人本身平素濕很盛,當湯劑吃下去發表的時候,濕還在那裡,因為桂枝湯裡面有桂枝、白芍,麻黃湯裡面麻黃、桂枝、杏仁、炙甘草,葛根湯裡面是桂枝湯加麻黃、葛根,都沒有用到去濕的葯。所以病人的濕不會除掉,表證解掉了但是濕不會去掉。

《傷寒論》里張仲景先生,開出的第一個治療「風濕」的方子,就是【桂枝附子湯】的時候,病人是有風有寒,「風」的意思就是說「全身到處遊走」,所以治這種風濕「不能轉側」,但是風濕並不是偏重只在一個關節、或一個地方,永遠霸佔這個地方,肌肉也有痛,忽前忽後、忽左忽右,感覺很多地方都在痛,我們感覺風濕的病人很麻煩,其實不是,「風」的定義就是到處遊走,當我們遇到總是到處遊走疼痛的時候,我們用藥第一個就要想到「桂枝」。中醫是辨證論治,只要看到疼痛到處遊走的時候,就適合用「桂枝」。

【寒】的時候我們用「炮附子」去寒,一般來說只要有痛,大部分都有寒,西醫開處方下去只開個止痛藥,效果不會很好,我們如果開炮附子,附子去寒的力量很強。從這裡我們可以解讀到一個事情,張仲景在漢朝的時候,他就知道「疼痛」不適發炎而來的,發炎而來的痛用「黃連、黃芩、大黃」,就能夠解決掉。

張仲景先生他認為「疼痛是有寒結而來」,因為有寒,本來我們身上很熱的,熱的水一直在循環。人身上就是這樣子,水是一直不斷的循環來回。某個地方有寒的話,寒水凍在這個地方的時候,正常的水循環就過不去,慢慢累積在這裡,累積得越來越大,因為裡面有寒擋到去路,所以痛是從壓力而產生痛,並不是從發炎產生痛

所以,張仲景先生治療疼痛的時候,他是開「炮附子」,那麼炮附子那麼熱,用下去有沒有錯呢?我們怎麼證明炮附子下去可以治疼痛?很簡單,牙齦如果腫起來,牙醫說要做根管治療,根管治療的時候,牙齦發炎了,牙醫在牙齦上打個洞,洞一打穿的時候,發炎成的膿出來後,壓力減輕掉了,痛也就解除了。所以壓力減輕、減掉了的時候痛就去掉了,但是炎症還在那裡。所以牙醫讓一個禮拜後,再去換抗生素或換什麼葯在裡面,消炎的過程。

所以我們很明確的知道「痛是來自於壓力,而不是來自於炎症」。「炮附子」藥性是無所不入很兇悍,炮附子下去到處跑,它能把寒去掉。寒去掉以後,堵塞寒水的地方的「寒」突然化掉了,結果全身的水循環正常了,水循環一正常,痛就跑掉了、痛就不存在了。

桂枝和炮附子用在一起的時候,全身肌肉痛,不能轉側,一劑下去就通了。如果只開桂枝、炮附子,忘掉開生薑、炙甘草、大棗,那樣叫做自創的「桂附湯」,葯下去痛去掉了,但是病人會便秘,為什麼?因為沒有把津液補回來。

所以,中醫整個經方在治病的時候,中醫治水就像「大禹治水」一樣,西醫是驗血,讓病人拿著驗血報告去開藥,其實是不能這樣開藥的。中醫是治水,西醫是驗血,西醫檢驗指標可以用來做參考,不能說血糖多麼高而用什麼葯。比如中醫按西醫驗血指標的來,這個藥專門治血糖高,我們不能這樣子開處方的。

桂枝附子湯方

桂枝四兩(去皮),附子三枚(炮,去皮,破),生薑三兩(切),大棗十二枚(劈),甘草二兩(炙)。

此五味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。

五味葯,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。就是早中晚分三次吃藥,劑量桂枝四兩,炮附子三枚,劑量很重,處方里劑量最重的是炮附子,如果桂枝四兩當成四錢的話,炮附子用的是桂枝的三倍一兩二錢,所以我們平常處方的時候,桂枝附子湯里炮附子是君,炮附子我們平常用的是五錢,桂枝兩錢,生薑兩片,炙甘草兩錢,紅棗十枚。

有的說紅棗三錢、五錢,無所謂,不必要計較,因為紅棗是食物,如果是用的化學的毒,就要非常的計較了。或者中藥的甘遂、芫花、大戟,就要計較,因為這些葯是很兇悍的。紅棗多一顆少一顆無所謂。最重要的是桂枝和炮附子的劑量,我們知道「痛來自寒」,所以炮附子的力量很強,炮附子走表,全身像掃描一樣,一下子就過去了,就像解毒程式一樣,一下子過去沒有一絲一毫會漏掉。

如果說病人大便溏、小便自利,說明病人本身是素有濕的人,他已經在排濕了,因為濕太盛了,濕不用吃藥可以自己排出來,大便會溏、粘稠的,小便很順,一直在排小便,這種情況下,就不需要桂枝了,直接用白朮、炮附子。

桂枝附子去桂加白朮湯方:

附子三枚(炮,去皮,破),白朮四兩,生薑三兩(切),大棗十二枚(劈),甘草二兩(炙)。

此五味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫三服。初一服,其人身如痹,半日許服之,三服都盡,其人如冒狀,勿怪,此以附子術並走皮內,逐水氣未得除,故使之耳,法當加桂四兩,此本一方二法,以大便鞭,小便自利,去桂也。以大便不鞭,小便不利,當加桂,附子三枚恐多也,虛弱家及產婦,宜減服之。

桂枝附子去桂加白朮湯,實際上是用白朮、炮附子,把桂枝、白芍拿掉,變成白朮、炮附子兩味葯,「炮附子」是去寒的,「白朮」是去濕的,當病人已經有下利,小便自利的時候,我們知道病人是寒、濕,沒有風證。那如果病人同時有風、寒、濕,《金匱要略》里講風、寒、濕,那樣就桂枝、炮附子、白朮同用。病人又有濕,肌肉關節都很痛,有到處遊走,今天這裡痛,每天那裡痛,然後又有寒,我們就桂枝、炮附子、白朮都用。

如果把桂枝拿掉不用,就因為病人的濕可以自己解,這個時候就要白朮、炮附子一起用,劑量就重用炮附子,炮附子五錢,白朮可以用三錢,臨床上常常遇到強壯之人的這種風濕時,我們開的處方劑量很重,為什麼?因為強人體格超過弱人體格。這種情況下炮附子要重用,所以炮附子、白朮的劑量要用多少,還是根據病人體格靈活運用,白朮的劑量必炮附子的劑量要少,這樣才能夠去到全身,治療全身性遊走疼痛。

桂枝附子去桂加白朮湯,病人剛開始服藥時身如麻痹,不要以為「身如麻痹」是炮附子造成,其實不是,而是因為病人的濕在動,動的時候會有種麻痹的現象,過後半天再給病人吃藥,三幅盡,其人如冒狀,不要感到奇怪,這就是白朮和炮附子正走在皮內驅逐(驅趕)水氣,白朮去濕、炮附子去寒,「水氣」就是寒濕在裡面,我們怕它太干,才會用炙甘草、生薑、紅棗在裡面,所以會造成「身如麻痹」這個樣子。

這個時候還會有「如冒狀」這個情形,把桂枝加進去也沒有關係,因為風濕在遊走,風濕只要有遊走的現象我們就把桂枝放進去。如果說這樣很麻煩,乾脆一開始就把桂枝、白朮、炮附子加進去,這樣也可以,一點問題都沒有。這樣不求有功,但求無過,不是這樣子的想法,而是希望一劑就把風濕去掉,有時候很忙分不清楚,乾脆就開在裡面了,這樣也無所謂的,不會有事的。

桂枝附子去桂加白朮湯,這是風濕在肌肉、在關節上面的處方,湯藥一劑吃下去,頭目就開始昏了,全身開始昏麻,不要以為是炮附子中毒,根本不是炮附子中毒。處方中用三枚炮附子,劑量大,看到很嚇人,病人吃藥後昏麻,但不是炮附子中毒現象。《胎臚葯錄》裡面常常使用炮附子,生附子用的也很多,不要擔心它。

炮附子有炮附子的功能,生附子有生附子的功能,兩個藥物作用不一樣,積表在全身的時候,一定會使用炮附子,而不是使用生附子,該用炮附子用炮附子,該用生附子就用生附子。中醫講「中病」現象,【葯不瞑眩,厥疾勿瘳(chōu,病癒)】。

葯吃下去力量作用到了,病人會開始產生瞑眩的現象。我們有的時候開「白虎湯」,大劑量一劑下去病人就頭昏了,要是「大承氣湯」下去,病人也頭昏,有時還昏半天,昏了以後病人很不舒服的,開方子只要對證,葯一下去就頭昏了,這就是「中病」現象。


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