劉志龍教授：大小青龍湯的經典驗案舉例及方證要點總結
導讀
大青龍湯與小青龍湯都可以治療發熱惡寒，身疼痛。但大青龍湯證表寒重；而小青龍湯證表證輕。
劉志龍教授
大青龍湯
【組成】
生麻黃18g 桂枝6g 炙甘草6g 杏仁6g 生薑3片 大棗5枚 生石膏45g
【方歌】
大青麻杏石膏棗，桂姜相加七味好。不汗煩躁身疼痛，飲流四肢腫脹討。
【功用】
解表清里，退熱除煩。
【主治】
治太陽中風，脈浮緊，身疼痛，發熱惡寒，不汗出而煩躁。又治傷寒脈浮數，身不痛，但重，乍有輕時，無少陰證者。
【方解】
方中用麻黃、桂枝、生薑辛溫發汗以散風寒，能使內熱隨汗而泄。
甘草、生薑、大棗甘溫補脾胃、益陰血，以補熱傷之津；無津不能作汗，又可以充汗源。
石膏甘寒清解里熱，與麻黃配伍能透達鬱熱。杏仁配麻黃，一收一散，宣降肺氣利於達邪外出。
【方證要點】
1、外寒內熱證：以發熱無汗，不拘急而煩躁為辨證要點。
主要癥狀為發熱惡寒，身痛，無汗，煩躁兼咳，肌膚粟起，脈浮緊。
2、常用於流感、流腦、肺炎、急性腎炎、鼻出血、眼目疼痛、爛瞼風、急性眼結膜炎、
急性關節炎、丹毒、進行性皮膚病性浮腫、崩漏、卒中閉症、汗腺閉塞症等屬於風寒外束，表實無汗，里有鬱熱者。
3、處方禁忌：脈微弱，汗出，惡風寒者，或雖無汗，而皮膚潮潤者，皆忌之。有嚴重器質性心臟病或接受洋地黃治療的患者，可引起心律紊亂。
4、體質要求：大多是體格強健的中青年，肌肉發達，面部有輕度浮腫貌。
發熱惡寒，身疼痛，皮膚髮熱發燙，而按之往往乾燥而無點汗；
煩躁；脈輕按即得，按之有力，心肺功能較好。
【疑似方證鑒別】
1、大青龍湯與麻黃杏仁甘草石膏湯：都可以治療外寒內熱證。
大青龍湯證是表寒重而里熱輕，故而以無汗煩躁為主症，故重用麻黃以解表，為仲景發汗之最重劑；
而麻杏甘石湯證是表寒輕而里熱重，故而以汗出而喘為主症，故重用石膏以清熱。
2、大青龍湯與桂枝二越婢一湯：都可以治療外寒內熱證。
大青龍湯證用於體格壯實，正氣充足者，而桂枝二越婢一湯證用於體格虛弱，不耐發汗，正氣虛弱者。
3、大青龍湯與小青龍湯：都可以治療發熱惡寒，身疼痛。
大青龍湯證表寒重，故而以惡寒，發熱，不汗出而煩躁為主症；
而小青龍湯證表證輕，故而以咳喘、乾嘔等水飲癥狀為主。
【原文】
太陽中風，脈浮緊，發熱，惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。
若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋剔肉瞤，此為逆也。（38）
傷寒脈浮緩，身不疼但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。（39）
病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。（《金匱要略》第十二篇）
【醫案舉例】
咽痛高燒案
（黎崇裕醫案）
一女，5歲，2013-7-13決診，其母代訴昨天吃油炸飲食之後咽痛，欲大便不能，口乾，精神不佳，惡寒無汗，鼻塞流清鼻涕，高燒，體溫39℃，舌脈不詳。
辯證：外寒內熱
處方：大青龍湯
生麻黃12g 桂枝6g 甘草6g 杏仁6g 生薑3片 紅棗6枚 生石膏30g。
一劑。
醫囑：水煎溫服，3碗水煲成2碗水，先給一碗喝下去之後蓋被子發一下汗，
微微汗出就可以了，不要大汗淋漓，出了汗燒退了，剩下的葯就不要喝了，如果是兩個小時後還是沒有出汗，再喝剩下的一碗。
2013-7-14其母親來電話述，昨天喝一碗葯半個小時後就開始出汗燒退，夜間發燒無反覆，不過肚子有點痛，
依舊未解大便，昨晚痰聲轆轆，現在有點咳嗽，有點鼻塞流涕，今早大便未解，其他無不適，易方調理而安。
外感風寒案
（唐醫易醫案）
祝某，男，52歲，2005年4月17日因外感全身不適，邀我前往診治。
主訴：前天晚上夜宵時，忽感頭痛。繼而昨日去鄉下辦事，往返回程全身不適，渾身腰背肩胛拘痛，心煩口渴，畏寒發熱無汗，不欲飲食。
昨日回來後曾煲石歧涼茶喝，今晨又服了「日夜百服嚀」，仍不見好轉，反而似覺得病情加重，反而增加咳嗽。
診其六脈浮緊略數，舌胖苔白罩微黃。我說：「你這是外感風寒，還喝涼茶！所以不好還加了個咳嗽」。
他說：「我確實是感到熱氣（上火），才喝的涼茶呀，我心煩口渴有眼屎，大便干硬，以前遇到這種情況喝涼茶就好了，這回怎不行呢？」
我說：「你這是熱在里而感了風寒，再喝涼茶外感的風寒就更甚，所以就咳嗽」。
於是給予擬方：
麻黃12克，杏仁9克，桂枝10克，炙甘草6克，石膏40克，大棗12克，射干9克，生薑3片。一劑。
上藥服後20分鐘，頭痛止，繼而渾身拘痛解，燒退，唯腰仍覺重墜感，略還有點心煩，未汗。
我叫他家人照原方再抓一劑回來，煎了飯後服。
晚飯後我告辭時問他：「現在感覺怎樣了？」他說：「剛才喝完那碗葯，出了身汗，去洗了個澡。現在我感覺我挺健康的！」
小青龍湯
【組成】
生麻黃12g 白芍12g 細辛12g 乾薑12g 炙甘草12g 桂枝12g 五味子10g 半夏10g
【方歌】
小青龍湯用麻黃，桂芍辛味與乾薑。半夏炙草同劑量，表寒里飲病為殃。
【功用】
解表散寒，溫肺化飲。
【主治】
傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔發熱而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹滿，或喘者。
【方解】
方中麻黃、桂枝相須為君，發汗散寒以解表邪，且麻黃又能宣發肺氣而平喘咳，桂枝化氣行水以利里飲之化。
乾薑、細辛為臣，溫肺化飲，兼助麻、桂解表祛邪。
然而素有痰飲，脾肺本虛，若純用辛溫發散，恐耗傷肺氣，
故佐以五味子斂肺止咳、白芍和養營血，二葯與辛散之品相配，一散一收，既可增強止咳平喘之功，又可制約諸葯辛散溫燥太過之弊；
半夏燥濕化痰，和胃降逆，亦為佐葯。炙甘草兼為佐使之葯，既可益氣和中，又能調和辛散酸收之品。
葯雖八味，配伍嚴謹，散中有收，開中有合，使風寒解，水飲去，宣降復，則諸症自平。
【方證要點】
1、外寒內飲證：以咳喘，嘔噦，氣上沖，攣急，痰多稀白明顯為辨證要點。
主要癥狀為惡寒，發熱，無汗，頭項痛，身痛，乾嘔，咳喘，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，脈浮大或浮緊。
2、常用於閉經、霍亂嘔吐、遺尿、心肌勞損、濕性肋膜炎、流感、浮腫、急性腎臟炎、關節炎、結膜炎、吐唾不止、水腫、浮腫、抽搐、羊癇風、胬肉攀睛、百日咳、急慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺炎、肺心病、急慢性腎炎、眼科疾病、過敏性鼻炎、中耳炎等屬於表有寒邪，里有水飲者。
3、小青龍湯證的方證特點：
(1)患者面部有水色、水斑、水氣、水苔出現。
水色：面部青色或黧黑，或下眼瞼處呈青暗；
水斑：患者面部出現對稱性的色素沉著；水氣：面部虛浮、眼瞼微腫；
水苔：舌苔水滑。
(2)咳嗽、喘息、痰多呈白色泡沫樣痰(落地成水)，或是咳吐冷痰，
自覺痰涼如粉，痰色似蛋清樣半透明，且連續不斷。
(3)冬季寒冷時則發作加重，天氣暖和時病情緩解。
(4)其他見症諸如氣短、憋悶、窒息感；重者則咳逆倚息不得平卧，甚則咳喘時涕淚俱出；
更甚者，可因水氣上沖而突然昏厥。
(5)脈弦，舌苔水滑。
4、小青龍湯證有五個或然見證，即或渴、或利、或噎、或小便不利，少腹滿，或喘，相對應的小青龍湯有五個加減化裁方法。
這裡值得提出的是其中有四個加減法皆去麻黃，這是為什麼呢？
一般來說，麻黃本身主治咳喘，應是方中主葯，豈可去而不用？
與其原因有二：小青龍湯證之喘的病因，病機是外有表寒，內有里飲，水寒射肺而致咳喘。
咳喘之證，皆因肺氣不利所致。
肺之氣機，主宣發與肅降，其中或宣發不利，或肅降不行，或宣發與肅降同時失職，皆可導致肺氣不利而發咳喘。
再觀小青龍湯之咳喘，水寒射肺，源在「心下」(心下有水氣)其水寒之邪，循經向上，逆阻於肺而致。
治療此種咳喘，當避免應用辛散向上，宣發之品，故去麻黃以避其宣散，
加杏仁以利肺氣肅降，止咳平喘，此乃原因之一。
再者，寒飲內停之人，陽氣多虛，而麻黃能發越陽氣，故去麻黃，以免陽氣更傷，此為原因之二。
5、注意乾薑、五味子的用量比例。
若治新喘，宜注意溫散，乾薑必重用；
若治久喘，宜注意收斂肺氣，五味子須重用。
鄒潤安說：仲景之方，用五味即用乾薑，誠以外感之證皆忌五味，而兼痰嗽者尤忌之，
以其酸斂之力甚大，能將外感之邪錮閉肺中永成勞嗽，惟濟之以乾薑至辛之味，則無礙。
誠以五行之理，辛能勝酸，《內經》有明文也。
徐氏《本草百種注》中論之甚詳。
而愚近時臨證品驗，則另有心得，蓋五味之皮雖酸，其仁則含有辛味，以仁之辛濟皮之酸，自不至因過酸生弊，
是以愚治勞嗽，恆將五味搗碎入煎，少佐以射干、牛蒡諸葯即能奏效，不必定佐以乾薑也。
6、方中麻黃配桂枝，升散之峻也。若喘甚，去麻黃易杏仁，
謹防與細辛協合而辛散太過，且加杏仁降逆氣而平喘，故後世葉天士治喘麻黃、細辛很少同用。
7、小青龍湯不可長期連用。
久服傷陰動陽則生他變，故治咳喘時，當以小青龍湯救其急，
苓桂之劑善其後(如酌選苓桂術甘湯、苓桂味甘湯、苓桂杏甘湯等)；
小青龍湯有發越下焦陽氣，拔腎氣之慮，凡脈沉、微喘、氣短不足以息的虛喘，皆不宜服。
發越陽氣的具體徵象：面色如有熱狀、心慌心跳、喘促憋氣，有時動血而鼻衄，甚者虛脫；
老弱及嬰幼之體，尤其是患有心腎疾病者，也應慎用本方，以防傷陰動陽之弊。
8、從傷寒條文看小青龍湯條是可以不重脈象，但是我記得劉渡舟先生對於小青龍湯的禁忌症卻是參考了大青龍湯條文來的，
那我們來看到小青龍湯的脈象是否也可以參考大青龍湯的條文呢，值得我們臨床思考，
如「傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證，大青龍湯發之。」
「太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之，若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉膶，此為逆也。」
「病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。」
「肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍湯加石膏湯主之。」
所以我個人覺得小青龍湯的脈象嚴格來講是應該浮脈，或者浮緊，或者浮緩，如果不是此脈象，
那小青龍湯原方下去要不產生變證，要不就是病好不全，需繼續改方調理乃安。但是如果脈象微弱，那此方我就會很慎重考慮使用了。
我在臨床中曾經有遇到過用小青龍湯治療咳嗽之後，咳嗽痊癒，但出現吐血的患者，後來用甘草乾薑湯愈。
9、本方的體質要求：患者面色多青白色或青灰色，絕少面紅光亮者。
劉渡舟先生的經驗，小青龍湯證的患者面有「水色」，即面色黧黑；
「水環」，即兩目周圍有黑圈環繞；
「水斑」，即頭額、鼻柱、兩頰、下巴的皮里肉外之處出現黑斑。
【疑似方證鑒別】
1、小青龍湯與小青龍加石膏湯：小青龍湯證是外寒內飲證，而小青龍加石膏湯證是外寒內飲化熱證，故而小青龍加石膏湯證是在小青龍湯證的基礎上伴有心煩、口渴等熱證。
2、小青龍湯與大青龍湯：都可以治療惡寒發熱、身疼痛。小青龍湯證是外寒內飲證，而大青龍湯證外寒內熱證，故而大青龍湯證可見煩躁，所以他們是表葯同而里葯異。
【原文】
傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而咳。或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。（40）
傷寒，心下有水氣，咳而微喘，發熱不渴，服湯已，渴者，此寒去欲解也。小青龍湯主之。（41）
病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之；小青龍湯亦主之。（《金匱要略》第十二篇）
咳逆倚息不得卧，小青龍湯主之。（《金匱要略》第十二篇）
婦人吐涎沫，醫反下之，心下即痞，當先治其吐涎沫，小青龍湯主之；涎沫止，乃治痞，瀉心湯主之。（《金匱要略》第二十二篇）
【醫案舉例】
腰痛案（李陽波醫案）
曾記余姐患腰痛多年，已經多方治療不效，先師李陽波與之診脈後，云為太陽標本同病，處小青龍湯加熟地、蓯蓉、淫羊藿，開藥6付，並囑云：頭5付水煎服，末一付酒浸，待服完水煎之5付後，即服藥酒，6付必愈。結果真如其言，多年腰痛從此而瘥。
肺脹案（熊曼琪醫案）
張某某，女，26歲，1986年9月22日診。患者八天前郊遊歸來，當晚即發熱、頭痛，服感冒靈後症減。
次日發熱38．5℃，伴咳嗽、氣促、頭痛，即到當地醫院診治。
血常規：白細胞12，600／立方毫米，中性82％，淋巴16％；胸透現右下肺炎。肌注青、鏈黴素，口服四環素等葯一周末效。
來診時發熱38．8℃，頭痛，神疲乏力，咳嗽轉頻，氣促、胸部憋悶，脹痛，痰多質稀，舌談、苔心微黃，脈浮滑略數。予小青龍加石膏湯：
炙麻黃、甘草、乾薑、桂枝備6克，細辛5克，石膏(打碎先煎半小時)45克，五味子l0克，法半夏、杏仁、芍藥各12克，苡仁15克。
服一劑，熱減，咳喘皆減，胸部仍覺悶病，連服三劑，熱退神爽，咳喘已平，胸病亦消，唯口淡，偶有稀白痰；前方去石膏，續進3劑，諸證若失，唯納食欠佳。胸透雙肺野清，右下肺炎病灶影完全消散；白細胞6，800／立方毫米，中性68％，淋巴26％。予陳夏六君丸調理善後，恙去人安。
END
本文摘自《經方方證要點》，嶺南經方大家劉志龍教授及弟子黎崇裕編纂總結，句句乾貨，轉給更多中醫人，跟小師妹一起，弘揚中醫。
※@謝娜,你終於懷了!這篇文章我為你備了6年，今天終於可以發出來了！
※有人不承認自己胖，你敢進來測試下么？
※感念恩師，過去的點點滴滴始終在我心底
※白露至，秋意濃，養好身體不生病
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