辨別內傷和外感，是臨床必備的技能，如果不能判斷內傷、外感，很容易就將疾病治成重症。很多人可能沒有什麼體會，但是舉一個例子，大家可能就明白了。

脾胃論

比如最近的人，一般情況下都會有右脈大於左脈的情況，所以感冒在此時就不能完全按照外感來治療，按照外感治療很多時候就無效。這也是這段時間的感冒，用現在流行的感冒風寒顆粒治療無效的一個原因。而在此基礎之上，如果能夠加上一兩紅參甚至黃芪白朮之類的，就可以得到比較好的療效，這就是李東垣所謂的內傷與外商的區別。

左右脈不一樣

如何從脈象、寒熱辨別內外傷？

內外傷的辨別有很多種方法，其中最為簡單明了的就是脈法，因為對於中醫來說，脈法是最基本的技能，也是反應體內氣機的最簡便的方式。

脈分左右手，左右手的脈分別對應不同的區塊，這些區塊的不同其實跟人體的氣機是明確相關的。自古以來，就有以左右手脈象的差別辨別內傷外感的傳統，所以「以脈上辨內外傷於人迎氣口，人迎脈大於氣口為外傷，氣口脈大於人迎為內傷」，此種辨別方法其實在內經已經有所體現，但是沒有具體化。李東垣在此基礎上，更加詳細的將脈象分成三種。

如果內傷是因為勞累過度，則會出現脾脈的大而數。「若不甚勞役，惟右關脾脈大而數，謂獨大於五脈，數中顯緩時一代也」，中間會稍微一下停頓，這種情況一般都說明脾受困，虛性亢奮。人會非常想吃東西，但是脾陰不足，吃進去的東西很難消化，此時如果大量攝入難以消化的東西，就會出現脾胃有積。

如果僅僅是因為吃東西沒有節度，想吃什麼就吃什麼，沒有規劃就會出現右關脈弱而無力，期間跳動也會偶爾停頓一下。

還有一種內傷則是脾胃虛弱導致宿食不消，則獨右關脈沉而滑。這些都是從脈象上可以觀測到的內傷疾病的特點。

另外，辨別內傷外感還可以從發熱惡寒的情況加以辨別。一般來說，外感疾病比如感冒之類的，必定有惡寒、怕風與發熱同時存在。但是，內傷疾病很多時候也會有發熱惡寒，但是發熱與惡寒是間隔開來的。一會發燒，一會怕冷，發燒的時候是燥熱，怕冷的時候不發燒。

不管如何，內傷疾病因為傷及了脾胃，傷及了內在的元氣，所以治療的時候會相對難纏，張仲景其實也提出了治療方法，那就是眾所周知的小柴胡湯。李東垣的補中益氣湯其實也可以看成是小柴胡湯的一個替代版，或者直接可以看成是柴胡桂枝幹薑湯。

柴胡桂枝幹薑湯

辨別內外傷的意義是什麼？

內傷外感病的辨別主要意義在於臨床，很多經過現代醫學治療的疾病，如果經歷比較久，外感疾病已經演變成了內傷疾病，就會很難治癒，甚至被認為是無法治癒。

前段時間，有一個朋友得了所謂的川崎病，因為這種疾病病因無法確認，而且長時間高燒、出疹子，肢節疼痛，以為無望救治了。經過別人介紹，我進行了問診，其中最明顯的就是他的發燒是燥熱與怕冷是間隔著來，而且比較虛，這種情況按照外感來治療肯定無效。現代西醫的治療方案就是抗生素、激素，治療也沒有一點療效。事後，給她開了小柴胡湯加減，其中以紅參為重點，吃下去三天就退燒了，基本恢復。

高燒與怕冷會交互出現

對於現代所謂的「不明原因」的疾病，很多時候只需要按照李東垣的內傷來辯證治療，都可以獲得很好的療效，也許這就是李東垣內外傷辯惑的一個現代的重要意義。

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