「十問歌」在手，你的問診恐怕也難全面

問診之法，最要詳細。雖證因錯雜，但貴心有權衡，則可審其輕重真偽，而折衷於當矣。景岳十問篇，人皆服其周匝，而猶未盡善也。

問寒熱

首二條皆是傷寒，若發熱不惡寒者，溫病也。縱挾新感風寒而起，先有惡寒，迨一發熱，則必不惡寒矣，此伏氣溫病也。外感風溫，熱邪首先犯肺，肺主皮毛，熱則氣張而失清肅之權，腠理反疏，則凜冽惡寒，然多口渴易汗，脈證與傷寒迥異。《經》云：氣盛身寒，得之傷寒；氣虛身熱，得之傷暑。所謂身寒者，寒邪在表，雖身熱而仍惡寒也。暑為陽邪，發熱即惡熱，亦有背微惡寒者。曰微，仍不甚惡寒也，況但在背，與周身惡寒迥別，可不細問哉？第三條內證發熱，亦不可專屬陰虛。香岩先生云：或食積，或瘀血，或痰凝氣滯，皆能發熱，必辨證明白，庶不誤治。

問頭身

第三條陰虛頭痛。葉氏云：多屬陽亢，未可竟補，須兼滋陰降火為治。第四條陽虛頭痛，百無一、二之證。至於眩暈，不可與頭重混同立論。如體肥過食厚味醇酒，胃中必有痰飲，隨肝火升騰而作暈者，余每用二陳加梔、連、柴、芍、天麻、鉤藤而愈者多，虛則加參、術，瘦人胸無阻滯，胃中無痰，可用地黃湯加柏、芍之類。蓋此證因痰火者多，長沙治眩亦以痰飲為先也。頭重則屬濕者多，火盛者用清涼以降之。《經》云：邪之所在，皆為不足。上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴。是言邪乘虛客之，非竟言虛也。景岳於二證皆主上虛清陽不升，亦百中一、二耳。

問便

中氣不足，溲便為之變。不可因溺黃而謂之火，強逼枯汁以斃人。葉氏謂妄用通利，則逼枯汁。如養陰清熱，何至逼枯？若在《經》言變者，非雲小溲黃赤也，統指二便異於常時也。小溲或不禁，或淋漓短少頻數，或清而多，大便或滑泄，或燥結，皆異於平日之調和，故謂之變。況勞倦、焦思、瀉利、酒色為虛火，若暑熱下痢、小溲淋痛乃邪火，當分別而治，不可雲無火而用溫補以誤人。《經》言：邪之所在，皆為不足。因不足而邪客之為病。後人脫卻上文邪之所在句，竟言虛而用補，謬矣。大便亦要調和，若愈固者，乃燥結也，當濡養為主。或固結在老年，防有噎嗝之患，不可雲彌固彌良。愚謂大便固結，必胸腹舒泰，飲食能安，圊不努掙者，始為可喜。溏而頻解，解而腹中始快者，此《內經》所云：得後與氣，則快然而衰也。非痰飲內阻，則氣鬱不宣。即泄瀉，在溫熱、暑疫諸病，正是邪之去路，故不可一聞溏瀉，輒以為虛寒，而妄投溫補止澀也。須問其解之熱與不熱？色之正與不正？必不覺其熱，而稀溏色正者，始可斷為中氣不足也。更有癰疽痘疹將發而吐瀉先作者，前輩皆不說明，故詳贅之。

問飲食

謂得食稍安者，必是虛證，未盡然也。痰火證、蟲證，皆得食稍安，而痰火證更有初服溫補極相安者。其中消善食屬於火者，是實證矣。亦有火盛反不能食者，胃熱不殺谷也。更有陰液久耗，胃陽陡越之除中證，能食善飢，儼如消證，但脈必虛大，按之細軟無神，縱與大劑填陰，亦不救也，雖不多見，不可不知。至於熱證喜飲，寒證惡飲，人皆知之，而熱證夾濕夾痰者，亦不喜飲，或喜沸飲，皆不可誤指為寒也。喜飲而不多者，古人但以為陰虛，而不知亦有挾痰飲者。

問胸

葉氏云：胸腹脹滿，固不可補，不知饑飽，似脹非脹，是濁氣不清，但當理滯氣，不宜驟用參、術，補住濁氣而為脹滿。《經》云：濁氣不降，則生?脹。即宜補者，須分氣血。虛而兼滯者，疏補宜兼。俗雲虛不受補者，未知疏補兼行之法耳。愚謂胸次如天，天空則生氣流行不息。然虛痞可補之證，間亦有之，氣虛者宜溫補，陰虛者宜滋填。若痰飲凝聚，飲食停滯，及溫熱疫證，邪踞募原者，皆宜開泄為先，不但補藥忌投，即涼潤之品，亦在所禁。恐病人言之未確，醫者必手按其胸腹有無堅硬拒按，始可斷其邪之聚散，最為診要。更有內癰一證，尤當留意。

問聾

此證在傷寒為邪傳少陽，在久病為精脫。景岳顢頇而論，大是誤人。且考古更有耳聾治肺之法。一瓢先生云：金之結穴在耳中，名曰籠蔥，專主乎聽。故熱證耳聾，皆為金受火爍，治當清肺，不可泥定少陽一經，而再以小柴胡湯益其病也。

問渴

謂喜熱飲為中寒水虧。葉氏云：水虧則內熱，豈有中寒之理？凡喜熱飲，皆郁滯不通暢，故得熱則快，得冷則遏。並非水虧也。若水涸精虧者，宜滋陰，反用熱葯，是殺之也。

問帶

蓋帶者，女子生而即有，故越人作女科稱帶下醫也。下多即為病矣。十二歲以外者，問其月事行否，未行而膚色淖澤者，雖逾笄不為病。設膚色憔悴，人不長成，是勞損也。已行之女與婦人，則詢其汛之遲速、血之紫淡，雖患外感，亦當問明姅期遠近，然後審證用藥，庶無礙血傷胎之患。蓋孕期有禁用之葯，胎孕有難憑之脈也。產後則惡露之多少，腹塊之有無，首宜究詰。然胎產諸證，筆難盡罄，總宜審問詳明，處方靈活，不可稍有執滯，庶不誤人。

附：張景岳《十問篇》

一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九因脈色察陰陽，十從氣味章神見。見定雖然事不難，也須明哲毋招怨。

上十問者，乃延醫之要領，臨證之首務也。明此十問，則六變俱存，而萬病形情俱在吾目中矣。醫之為難，難在不識病本而施誤治耳。誤則殺人，天道可畏，不誤則濟人，陰德無窮。學人慾明是道，必須先察此要，以定意見，以為階梯，然後再采群書，廣其知識，又何誤焉？有能熟之胸中，運之掌上，非止為人，而為己不淺也，慎之寶之。

一問寒熱

問寒熱者，問內外之寒熱，欲以辨其在表在里也。人傷於寒則病為熱，故凡病身熱脈緊，頭疼體痛，拘急無汗，而且得於暫者，必外感也。蓋寒邪在經，所以頭痛身疼。邪閉皮毛，所以拘急發熱。若素日無疾，而忽見脈證若是者，多因外感。蓋寒邪非素所有，而突然若此，此表證也。若無表證而身熱不解，多屬內傷，然必有內證相應，合而察之，自得其真。

凡身熱經旬，或至月余不解，亦有仍屬表證者。蓋因初感寒邪，身熱頭痛，醫不能辨，誤認為火，輒用寒涼，以致邪不能散，或雖經解散而葯未及病，以致留蓄在經。其病必外證多而里證少，此非里也，仍當解散。

凡內證發熱者，多屬陰虛，或因積熱，然必有內證相應，而其來也漸。蓋陰虛者必傷精，傷精者必連臟。故其在上而連肺者，必喘急咳嗽；在中而連脾者，或妨飲食，或生懊憹，或為躁煩焦渴；在下而連腎者，或精血遺淋，或二便失節，然必倏熱往來，時作時止，或氣怯聲微，是皆陰虛證也。

凡怒氣七情傷肝傷臟而為熱者，總屬真陰不足，所以邪火易熾，亦陰虛也。

凡勞倦傷脾而發熱者，以脾陰不足，故易於傷，傷則熱生於肌肉之分，亦陰虛也。

凡內傷積熱者，在癥必有形證，在血氣必有明徵，或九竅熱於上下，或臟腑熱於三焦。若果因實熱，凡火傷在形體而無涉於真元者，則其形氣聲色脈候自然壯麗，無弗有可據而察者，此當以實火治之。

凡寒證尤屬顯然，或外寒者，陽虧於表，或內寒者，火衰於中，諸如前證。但熱者多實，而虛熱者最不可誤；寒者多虛，而實寒者間亦有之。此寒熱之在表在里，不可不辨也。

二問汗

問汗者，亦以察表裡也。凡表邪盛者必無汗。而有汗者，邪隨汗去，已無表邪，此理之自然也。故有邪盡而汗者，身涼熱退，此邪去也。有邪在經而汗在皮毛者，此非真汗也。有得汗後，邪雖稍減，而未得盡全者。猶有餘邪，又不可因汗而必謂其無表邪也。須因脈證而詳察之。

凡溫暑等證，有因邪而作汗者，有雖汗而邪未去者，皆表證也。總之，表邪未除者，在外則連經，故頭身或有疼痛；在內則連臟，故胸膈或生躁煩。在表在里，有證可憑，或緊或數，有脈可辨，須察其真假虛實，孰微孰甚而治之。

凡全非表證，則或有陽虛而汗者，須實其氣；陰虛而汗者，須益其精；火盛而汗者，涼之自愈；過飲而汗者，清之可寧。此汗證之有陰陽表裡，不可不察也。諸汗詳證載傷寒門。

三問頭身

問其頭可察上下；問其身可察表裡。頭痛者，邪居陽分；身痛者，邪在諸經。前後左右，陰陽可辨，有熱無熱，內外可分，但屬表邪，可散之而愈也。

凡火盛於內為頭痛者，必有內應之證，或在喉口，或在耳目，別無身熱惡寒在表等候者，此熱盛於上，病在里也。察在何經，宜清宜降，高者抑之，此之謂也。若用輕揚散劑，則火必上升，而痛愈甚矣。

凡陰虛頭痛者，舉發無時，是因酒色過度，或遇勞苦，或逢情慾，其發則甚。此為里證，或精或氣，非補不可也。

凡頭痛屬里者，多因於火，此其常也。然亦有陰寒在上，陽虛不能上達而痛甚者，其證則惡寒嘔惡，六脈沉微，或兼弦細，諸治不效，余以桂、附、參、熟之類而愈之，是頭痛之有陽虛也。

凡雲頭風者，此世俗之混名，然必有所因，須求其本，辨而治之。

凡眩暈者，或頭重者，可因之以辨虛實。凡病中眩暈，多因清陽不升，上虛而然。

如丹溪云：無痰不作眩。殊非真確之論，但當兼形氣，分久暫以察之。觀《內經》曰：上虛則眩，上盛則熱痛，其義可知。至於頭重，尤屬上虛，經曰：上氣不足，腦為之不滿，頭為之苦傾，此之謂也。

凡身痛之甚者，亦當察其表裡以辨寒熱。其若感寒作痛者，或上或下，原無定所，隨散而愈，此表邪也。若有定處，而別無表證，乃痛痹之屬，邪氣雖亦在經，此當以里證視之，但有寒熱之異耳。若因火盛者，或肌膚灼熱，或紅腫不消，或內生煩渴，必有熱證相應，治宜以清以寒。若並無熱候而疼痛不止，多屬陰寒，以致血氣凝滯而然。經曰：痛者，寒氣多也，有寒故痛也。必溫其經，使血氣流通，其邪自去矣。

凡勞損病劇而忽加身痛之甚者，此陰虛之極，不能滋養筋骨而然，營氣憊矣。無能為也。

四問便

二便為一身之門戶，無論內傷外感，皆當察此，以辨其寒熱虛實。蓋前陰通膀胱之道，而其利與不利，熱與不熱，可察氣化之強弱，凡患傷寒而小水利者，以太陽之氣未劇，即吉兆也。後陰開大腸之門，而其通與不通，結與不結，可察陽明之實虛，凡大便熱結而腹中堅滿者，方屬有餘，通之可也。若新近得解而不甚乾結，或旬日不解而全無脹意者，便非陽明實邪。觀仲景曰：大便先硬後溏者不可攻。可見後溏者，雖有先硬，已非實熱，矧夫純溏而連日得後者，又可知也。若非真有堅燥痞滿等證，則原非實邪，其不可攻也明矣。

凡小便，人但見其黃，便謂是火，而不知人逢勞倦，小水即黃；焦思多慮，小水亦黃；瀉痢不期，小水亦黃；酒色傷陰，小水亦黃。使非有或淋或痛，熱證相兼，不可因黃便謂之火，余見逼枯汁而斃人者多矣。經曰：中氣不足，溲便為之變，義可知也。若小水清利者，知里邪之未甚，而病亦不在氣分，以津液由於氣化，氣病則小水不利也。小水漸利，則氣化可知，最為吉兆。

大便通水谷之海，腸胃之門戶也。小便通血氣之海，沖任水道之門戶也。二便皆主於腎，本為元氣之關，必真見實邪，方可議通議下，否則最宜詳慎，不可誤攻。使非真實而妄逐之，導去元氣，則邪之在表者反乘虛而深陷，病因內困者必由泄而愈虧。所以凡病不足，慎勿強通。最喜者小便得氣而自化，大便彌固者彌良。營衛既調，自將通達，即大腸秘結旬余，何慮之有？若滑泄不守，乃非虛弱者所宜，當首先為之防也。

五問飲食

問飲食者，一可察胃口之清濁，二可察臟腑之陰陽。病由外感而食不斷者，知其邪未及臟，而惡食不惡食者可知。病因內傷而食飲變常者，辨其味有喜惡，而愛冷愛熱者可知。

素欲溫熱者，知陰臟之宜暖；素好寒冷者，知陽臟之可清。或口腹之失節以致誤傷，而一時之權變可因以辨。故飲食之性情所當詳察，而藥餌之宜否可因以推也。

凡諸病得食稍安者，必是虛證，得食更甚者，或虛或實皆有之，當辨而治也。

六問胸

胸即膻中，上連心肺，下通臟腑。胸腹之病極多，難以盡悉，而臨證必當問者，為欲辨其有邪無邪，及宜補宜瀉也。夫凡胸腹脹滿，則不可用補；而不脹不滿，則不可用攻，此大法也。然痞與滿不同，當分輕重：重者，脹塞中滿，此實邪也，不得不攻。輕者，但不欲食，不知饑飽，似脹非脹，中空無物，乃痞氣耳，非真滿也。此或以邪陷胸中者有之，或脾虛不運者有之。病者不知其辨，但見胃氣不開，飲食不進，問之亦曰飽悶，而實非真有脹滿，此在疑虛疑實之間。若不察其真確，未免補瀉倒施，必多致誤，則為害不小。

凡今人病虛證者極多，非補不可。但用補之法，不宜造次。欲察其可補不可補之機，則全在先察胸腹之寬否何如，然後以漸而進。如未及病，再為放膽用之，庶無所礙，此用補之大法也。

凡勢在危急，難容稍緩，亦必先問其胸寬者乃可驟進。若元氣多虛而胸腹又脹，是必虛不受補之證。若強進補劑，非惟無益，適足以招謗耳。此胸腹之不可不察也。

七問耳

耳雖少陽之經，而實為腎臟之官，又為宗脈之所聚，問之非惟可辨虛實，亦且可知死生。凡人之久聾者，此一經之閉，無足為怪。惟是因病而聾者，不可不辨。其在《熱論篇》則曰：傷寒三日，少陽受之，故為耳聾。此以寒邪在經，氣閉而然。然以余所驗，則未有不因氣虛而然者。《素問》曰：精脫者耳聾。仲景曰：耳聾無聞者，陽氣虛也。由此觀之，則凡病是證，其屬氣虛者十之九，氣閉者十之一耳。

聾有輕重，輕者病輕，重者病重。若隨治漸輕，可察其病之漸退也。進則病亦進矣。若病至聾極，甚至絕然無聞者，此誠精脫之證，余經歷者數人矣，皆至不治。

八問渴

問渴與不渴，可以察里證之寒熱，而虛實之辨，亦從以見。凡內熱之甚，則大渴喜冷，冰水不絕，而腹堅便結，脈實氣壯者，此陽證也。

凡口雖渴而喜熱不喜冷者，此非火證，中寒可知。既非火證，何以作渴，則水虧故耳。

凡病患問其渴否，則曰口渴。問其欲湯水否，則曰不欲。蓋其內無邪火，所以不欲湯，真陰內虧，所以口無津液。此口乾也，非口渴也，不可以干作渴治。

凡陽邪雖盛，而真陰又虛者，不可因其火盛喜冷，便雲實熱。蓋其內水不足，欲得外水以濟，水涸精虧，真陰枯也，必兼脈證細察之，此而略差，死生立判。余嘗治垂危最重傷寒有如此者，每以峻補之劑浸冷而服，或以冰水、參、熟等劑相間迭進，活人多矣。常人見之，咸以為奇，不知理當如是，何奇之有？然必其乾渴燥結之甚者，乃可以參、附、涼水並進。若無實結，不可與水。

九問脈色

脈色者，血氣之影也。形正則影正，形斜則影斜，病生於內，則脈色必見於外，故凡察病者，須先明脈色。但脈色之道，非數言可盡，欲得其要，則在乎陰陽虛實四者而已。四者無差，盡其善矣。第脈法之辨，以洪滑者為實為陽，微弱者為虛為陰，無待言也。然仲景曰：若脈浮大者，氣實血虛也。陶節庵曰：不論脈之浮沉大小，但指下無力，重按全無，便是陰證。《內經》以脈大四倍以上為關格，皆屬真虛，此滑大之未必為陽也。形色之辨，以紅黃者為實熱，青黑者為陰寒。而仲景云：面赤戴陽者為陰不足，此紅赤之未必為實也。總之，求脈之道，當以有力無力辨陰陽，有神無神察虛實。和緩者，乃元氣之來；強峻者，乃邪氣之至。病值危險之際，但以此察元氣之盛衰，邪正之進退，則死生關係，全在乎此。此理極微，談非容易，姑道其要，以見凡欲診病者，既得病因，又必須察脈色，辨聲音，參合求之，則陰陽虛實方有真據，否則得此失彼，以非為是，醫家之病，莫此為甚，不可忽也。諸所未盡，詳後卷脈神章。

十問氣味

凡制方用藥，乃醫家開手作用第一要著，而胸中神見，必須發泄於此。使不知氣味之用，必其藥性未精，不能取效，何神之有？此中最有玄妙，勿謂其淺顯易知，而弗加之意也。

余少年時，每將用藥，必逐件細嘗，既得其理，所益無限。

氣味有陰陽：陰者降，陽者升。陰者靜，陽者動。陰者柔，陽者剛。陰者怯，陽者勇。陰主精，陽主氣。其於善惡喜惡，皆有妙用，不可不察。

氣味之升降：升者浮而散，降者沉而利。宜升者勿降，宜降者勿升。

氣味之動靜：靜者守而動者走。走者可行，守者可安。

氣味之剛柔：柔者純而緩，剛者躁而急。純者可和，躁者可劫。非剛不足以去暴，非柔不足以濟剛。

氣味之勇怯：勇者直達病所，可賴出奇；怯者用以周全，藉其平妥。

氣味之主氣者，有能為精之母；主精者，有能為氣之根。或陰中之陽者，能動血中之氣；或陽中之陰者，能顧氣中之精。

氣味有善惡：善者賦性馴良，盡堪擇用；惡者氣味殘狼，何必近之。

氣味有喜惡：有素性之喜惡，有一時之喜惡。喜者相宜，取效尤易；惡者見忌，不必強投。見定雖然事不難，也須明哲毋招怨。

明哲二字，為見機自保也。夫醫患不明，明則治病何難哉？而所患者，在人情耳。人事之變，莫可名狀，如我有獨見，豈彼所知，使彼果知，當自為矣。何藉於我？而每有病臨危劇，尚執淺見，從旁指示曰：某可用，某不可用，重之曰太過，輕之言不及，倘一不合意，將必有後言，是當見幾之一也。有雜用不專者，朝王暮李，主見不定，即葯已相投，而渠不之覺，忽惑人言，舍此慕彼。凡後至者，欲顯己長，必談前短，及其致敗，反以嫁讒，是當見幾之二也。有病入膏肓，勢必難療，而憐其苦求，勉為舉手，當此之際，使非破格出奇，何以濟急？倘出奇無功，徒駭人目，事後亦招浮議，是當見幾之三也。其或有是非之場，爭競之所，幸災樂禍，利害所居者，近之恐涉其患，是當見幾之四也。有輕醫重巫，可無可有，徒用醫名，以盡人事。及尚有村鄙之夫，不以彼病為懇，反云為我作興，吁！誠可哂也。

此其相輕孰甚，是當見幾之五也。有議論繁雜者，有親識要功者，有內情不協者，有任性反覆者，皆醫中所最忌，是當見幾之六也。凡此六者，俱當默識，而惟於縉紳之間，尤當加意。蓋恐其不以為功而反以為罪，何從辨哉。此雖曰吾盡吾心，非不好生，然勢有不我出者，不得不見幾進止，此明哲之自治，所必不可少也。

版權聲明

本文來源《重慶堂隨筆》，作者/王學權、張景岳，編輯/半夏。

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