為什麼這麼多人感冒了吃抗生素？

小 南 都 知 道

近年來抗生素濫用日益嚴峻，其原因是多方面的，而患者與醫生的行為習慣是其中重要因素之一。我們從行為經濟學角度，探討一下抗生素濫用背後的原因與障礙。

文｜黎擎 劉昊昱 庄偉芬

經授權轉載自：經濟學漫談

先看一個案例：

最近天氣轉冷，小劉和小徐都感冒了。小劉去看了甲醫生，甲醫生開了一個星期的葯，其中有抗生素。葯吃到第五天，小劉的病就基本好了。很自然，小劉認為甲醫生水平不錯，藥到病除。小徐去看了乙醫生，乙醫生建議他回家多喝水，多休息，不需要吃藥。五天後，小徐的病也基本好了。也很自然，小徐認為乙醫生並沒有治他的病，他為自己身體底子好而沾沾自喜。

這種事情常常發生在我們身上和周圍。其實，許多疾病（包括感冒）具有自限性（在發生髮展到一定程度後自動停止並逐漸恢復痊癒），我們根本無法確定病是自己好了還是被葯治好了。但是一般人可不是這麼看的。我們喜歡對每個結果都找到原因，而且我們通常認為原因就是結果發生之前的最顯著的事件。醫生給了葯（顯著事件），病就好了（結果）。非常直觀，可是未必正確。

人類通常把觀察到的現象和先前發生過的事件建立因果聯繫，而忽視外界因素可能產生的影響。心理學家Kahneman（2002年諾貝爾經濟學獎得主）和 Tversky 對這現象有很詳細的論述。這種現象很普遍。比如一支球隊剛換了教練，成績有進步，球迷們會認為是教練起到了作用。一個新上任的市長做了一系列的改革，不久經濟復甦，就業率上升，市民很自然認為這些是新市長的業績。其實因果關係不一定存在，結果可能是趨中心回歸（regressionto the mean）造成的。個子特別高的父母的小孩通常比他們的父母矮，個子特別矮的父母的小孩通常比他們的父母高，一個道理。這是個統計現象，沒有特別的原因。

根據直覺所建立的因果聯繫是謬誤推理（false inference）導致的歸因錯誤（attribution error）。喜歡找因果關係是人類進化的結果，在進化的過程中起到了一些積極的作用，但是也產生了問題。經濟學家R.Thaler（2017年諾貝爾經濟學獎得主）在《錯誤行為》和《助推》中探討了非理性行為的傾向與偏見在醫療決策等領域的影響。

近年來抗生素濫用日益嚴峻，其原因是多方面的，而患者與醫生的行為習慣是其中重要因素之一。要改變行為習慣很難，而意識（awareness）是改變的第一步，接下來我們將從行為經濟學角度，探討一下抗生素濫用背後的原因與障礙。

首先，病人的謬誤推理給了醫生錯誤的激勵（incentive）。醫生給了抗生素，病人病好了，功勞（credit）是醫生的。醫生只叫回家多喝水、多休息，病人病好了，醫生沒功勞。這種情況下，醫生會有開抗生素的壓力和意願，患者的謬誤推理和對抗菌藥物的期望影響了醫生的處方行為。

其次，許多病人對治病沒有耐心。假如療效需要兩個星期才看到，病人心急，過了一個星期又去看了另一個醫生，最後病好了全是後面的醫生的功勞。這和R.Spiegler 研究的政壇上下屆政客的競爭很像，經濟改善都被認為是當屆政客的功勞。病人沒有耐心也會導致醫生開抗生素的壓力和意願。

再者，病人看病的過程是一個不斷學習（learning）的過程。上一次看病的經驗會影響到病人對醫生做出的評價和下一次看病的決策。假如去年秋天你得了感冒，張醫生給了你抗生素，藥到病除，今年你要是感冒的話，很自然你會再找張醫生，甚至會主動要求開抗生素。據T. Marshall的研究表明，如果一個醫生停止開抗生素治療感冒的話，將來來諮詢的感冒病人會減少25%，主動要求醫生開抗生素的病人會減少10%。這種情況下，開抗生素的醫生將門庭若市，而不開抗生素的醫生則門可羅雀。

最後，儘管知道不合理使用抗生素將帶來嚴重的副作用並增加耐藥性，未來折扣（future discounting）使醫生和患者在權衡將來危害和當前益處時（比如醫生有更多滿意的患者，而患者當前病痛消除），都傾向賦予將來危害更輕的權重(Pronovost,2017)。另外，醫患關係緊張使得醫生損失規避（loss aversion），傾向於選擇開抗生素來減少錯過細菌感染可能性，以規避治療失敗的風險；開高級抗生素或廣譜抗生素來減少必要的確定病原菌的診斷檢測，以避免被質疑「過度檢查」的風險。

總的來說，抗生素濫用是大家一起造成的，也是需要共同面對的挑戰。抗生素的發現曾使人類的健康狀況發生了巨大的轉變，從盤尼西林發現至今，抗生素拯救了幾百萬曾經無藥可救的患者。但是由於抗生素濫用，細菌產生抗藥性已經成為了一個日益嚴重的問題，我們曾經視如敝履的細菌如今已經發展成產生多重抗藥性的超級細菌，可能使人類進入無葯可用的「後抗生素」(post-antibiotics)時代 (WHO 2011)。

我們該怎麼辦？除了科學的抗生素處方用藥指導與監管，了解醫生與患者的行為習慣與動機(motivation)有助於促進抗生素的合理使用。抗生素合理使用的主要問題，是醫生（提供方）與病人（需求方）改變行為的干預措施，如供給方通過改變醫生激勵機制和需求方通過病人教育等。從經濟學的角度，下面的幾個想法可以參考。

第一，完善醫生考評制度。醫療領域具有嚴重的信息不對稱（asymmetric information），在「多干」的激勵下會出現「大處方」（over-prescription）的過度醫療行為。世界最著名的醫療機構之一Mayo Clinic對醫生採用不受接診量影響的固定工資（fixed salary），非常值得我們借鑒。當接診量不再是醫生考評的重要標準，不再直接影響醫生的收入，醫生便會更加嚴格遵照治療指南行事，合理使用抗生素。

第二，完善醫院接收制度。醫院接收病人後主動為病人選派醫生，可以避免病人在看病的過程中不斷學習，使得醫生看病時對於藥物的選擇不會影響到自己未來的接診量，有效緩解了醫生之間的競爭。在許多國家，病人指定醫生是要額外收費的。但在中國分級診療制度還未完全建立，患者可以行使就醫選擇權，需考慮患者對醫生行為的期望，在醫患行為干預措施中找到一個合適的平衡點。

第三，提高抗生素的價格。抗生素的成本應該包括藥物成本、副作用成本和細菌耐葯的隱性成本(Avorn and Solomon, 2000)。昂貴的價格會使得抗生素濫用伴隨不可忽視的成本，病人和醫生在選擇藥物時會更加慎重，更多考慮非抗生素藥物和替代療法的使用。抗生素的使用不僅有個體責任，還有社會責任，一個病人不合理使用抗生素不僅影響自己，還禍害社會，具有外部性（externality）。提高抗生素價格也相當於對抗生素使用所造成的的外部性徵收稅費。

第四，經常提醒醫生他們抗生素的使用情況。據2016年研究報告(Pronovost,2017)，自從每個月給醫生髮郵件告知他們是否最好的抗生素處方者後，不合理抗生素處方從20%下降到4%，同樣在英國，抗生素高處方的醫生收到警告郵件六個月後，他們的抗生素處方率下降3.3%。現在中國醫院會階段性公布抗生素使用最多的醫生排名、科室排名、用藥排名等，是衡量醫療質量的重要指標。正像R.Thaler在《助推》所提到，小小的助推(nudge)往往能很大地改變人的行為，從而促進抗生素的合理使用。

第五，加強對患者的教育和科普，加強醫患溝通和信任關係。在中國情境文化下，患者缺乏抗菌藥物和耐葯的教育又期望立竿見影的醫療效果，醫生和病人在專業知識上存在信息不對稱。在中國當前的醫療制度下，醫生的醫療技術和醫療服務得不到相應的價值體現，緊張的醫患關係使醫生害怕承擔風險，這些因素都會導致抗菌藥物濫用，使醫生與患者之間成為零和博弈而不是合作。解鈴還須繫鈴人。想要使醫生和病人在專業知識上的差距變小，想要使病人對病情和醫生做出客觀的評價，避免不切實際的期望，教育和科普是不可或缺的。加強醫患溝通、建立醫患信任關係，可以減少信息不對稱，有利於正確的診斷與治療，從囚徒困境博弈到加強合作，最終促進抗生素的合理使用。

參考文獻

Avorn, J. and D.H. Solomon. 2000. Cultural and economic factors that (mis) shape antibiotic use: the nonpharmacologic basis of therapeutics. Annals of Internal Medicine, 133(2). 128-135.

Kahneman, D and A. Tversky. 1973. On the psychology of prediction. Psychological Review. 80(4):237-51.

Marshall, T. 1997. Reducing unnecessary consultation – a case of NNNT? Bandolier 44 (4): 1-3.

Pronovost, P. 2017. Explore the behavioral factors behind antibiotic misuse. The Wall Street Journal』s blog, The Experts.

Spiegler, R. 2013. Placebo reforms. American Economic Review. 103(4): 1490-1506.

Thaler, R. H. and C.R. Sunstein. 2009. Nudge: Improving Decisions About Health, Wealth and Happiness. Yale University Press. New York.

Thaler, R. H. 2016. Misbehaving: The Making of Behavioral Economics.

WHO. 2011. Antimicrobial Resistance: No Action Today, No Cure Tomorrow. http://www.who.int/world-health-day/2011/en/

致謝

感謝廈門大學附屬中山醫院呼吸科呂智醫生的寶貴建議！

END

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