中醫院校教育，真的如此糟糕？
「本科上課基本是學不到什麼的，在特別好的中醫院校並且很幸運的碰到特別好的老師才能學到一點東西，然而老師還只是教完這一科就走了，大部分老師都是接近於念課本」。
「學中醫如果沒有師父帶，自己也不認真學，你就耽誤五年，出來也是個中醫黑。」
又聽到很多學中醫的同學瘋狂吐槽院校教育。
臨近畢業，更容易因愛生恨
中醫院校教育，真的如此糟糕？
我的答案是：NO！
評價事物的成功或失敗，要看其在力所能及的範圍之內，完成了什麼任務。
比如說，過去十多年，我們一直覺得中國做為世界第一人口大國，足球世界排名八十幾，亞洲才排第九，太失敗了！但是，現在我們只要世預賽能贏高麗一場，立馬舉國歡騰，這背後的期望其實是：「世界盃我也不指望你們了，能把棒子往死里弄就行！」
題外話：「只要贏韓國」的期望已經迅速地擴展到了乒乓球上
我們對院校教育的期望，合理嗎？
對於中醫院校教育，很多時候我們對它的期望是：培養出一大批優秀的中醫，能用中醫的方法解決臨床問題。
但，這個期望其實過於理想化了。因為，中醫的成材規律特點就決定了，現代通行的本科教育機制不可能培養出合格的醫生。
中醫本科教育的根本任務，不是培養優秀的中醫師，而是完成中醫學術框架的通識教育。
而這個任務，在過去短暫幾十年的現代中醫教育史當中，雖然不能說特別成功，但其實也已基本完成了。
我們知道了陰陽五行、藏府經絡，知道了四診方法，知道了將近十種的辨證理論，知道了常用中藥的作用和歷代經典方劑，可以說是理法方葯基礎全備。
通識教育非常重要，且必不可少。
問題其實出在，通識教育完成之後
通識基礎學完後，我們發現一個問題：怎麼上臨床？
通識，只是具備了理論基礎，和真正的臨床還有很大的距離，而這兩者之間的鴻溝之大，超乎想像。
當醫生遇到一個胃疼的患者，他判斷出患者有濕熱的情況，要用化濕熱的方法來治療；同時又判斷出有陰虛證，需要用養陰液的方法來治療。可是仔細想想覺得不對，化濕熱就會傷到陰液，養陰液又會助濕。除了這兩種情況，患者還有其他病因複雜糾纏，臨床中80%的患者都是這種「不照著書本來生病」的情況，怎麼辦？
找不到真正核心病機，能怎麼辦？他只能是看到什麼癥狀加什麼葯，把多種對應的葯全部加上去，於是乎就出現了一個20、30、40味葯組成的方子。
這只是一個簡單的例子，臨床中遇到的情況往往更為複雜。醫生自己最為清楚，以這樣的水平，是很難在中醫臨床上取得很好的療效的。
同時，中醫師在現代醫院也很難學好中醫臨證，現代醫院的執業環境就決定了，中醫師在醫院缺乏中醫學術和臨床方向的上升通道。
通識和臨床之間好像存在一道說不清的鴻溝
如何填補這道鴻溝？通識教育，是可以大規模複製的。但臨證思辨的培養卻恰恰不能。所以，院校教育在現階段只能完成通識教育。而臨床教育，在現在看起來，似乎最好的捷徑就是師承。因此，我們門內有一句玩笑：「要想學得會，得跟師父睡。」
傳統師承教育的現實優勢
我們現在有一種認知：名醫多是由師承教育培養出來的，大學培養不出名醫大家。名醫的後代往往更容易成名醫，而至於宗師級的人物，更是大多具有傳承背景。古今如是。而沒有任何醫學傳承背景，若想依靠自學，或者普通的高等教育，想在中醫這條路上走得更遠，往往難度較大。
雖然這麼說不完全妥當，但在某種程度上，這可以理解為「階級固化」。說得再通俗一些，就是龍生龍，鳳生鳳，老鼠的兒子會打洞。
而階級固化，又是必然存在的事實，我們沒有辦法忽視其存在，各行各業皆如是。
比如看最近火遍朋友圈的反腐大劇《人民的名義》，前任反貪局長（陳海）是前檢察長（陳岩石）的兒子，現任反貪局長（侯亮平）和公安廳長（祁同偉）是省委副書記（高育良）的學生，偵察處長（陸亦可）是大法官的女兒，市委書記（李達康）是前省委書記的秘書，市委書記的老婆是城市銀行副行長，現省委書記（沙瑞金）是前檢察長（陳岩石）帶大的（好像是紅二代），等等等等，然後這幫人合夥搞死了帝都某部委的一個沒有背景的小處長。
這來來去去，能做出一番大事的，都是這個階級的人。
名醫後代出名醫，中醫傳承中出現的「階級固化」現象，也間接證明了師承教育的成功。《禮記》中「醫不三世，不服其葯」的記載，也就成了中醫世家傳承的最佳註腳。
有人記得《女醫明妃傳》的譚允賢，是幾代家傳嗎？
剖析：傳統師承教育，成功的關鍵是什麼？
因此，我們開始懷念起傳統的師承教育，嘗試找到中醫成材的關鍵。
1
古代的師承教育，以家族傳承和學徒教育為主，父傳子，師傳徒。
師父會讓你自己背誦：《醫學三字經》、《藥性賦》、《湯頭歌訣》；
那現在，學校里會教：《中醫基礎理論》、《中藥學》、《方劑學》。
這就是通識教育，古今其實沒有本質差別，重要且必不可少。
2
通識教育完成之後，重點來了。
要和師父上臨床，這時候我們要學的是什麼？
師父用什麼方治療胃病嗎？
這個當然要學，但最重要的是——師父是如何進行思辨的。師父為什麼會想到用桂枝湯，而不是用小柴胡湯？
這個是臨床教育。臨床教育所傳承的，就是中醫成材的關鍵。它傳的不只是以葯對症的經驗，不只是秘方，更多的是中醫臨床的思辨。思辨是什麼？思辨的過程，即是在理論框架和臨床現實之間建立一個有效關聯。
所以傳統中醫的師承教育中，最重要的是什麼？我個人的體會，其實就是幫你去捅破那層窗戶紙，打通了通識理論和臨床思辨之間的任督二脈。
思辨的傳承是很難批量完成的
舉個具體的例子
我曾治療過一位胃癌晚期患者，極度虛弱，由於脘腹痞塞劇烈，幾乎完全無法進食，脈象細弱，面色蒼黃無華。然本身食慾仍佳，全腹硬緊、舌紅紫苔黃厚濁膩，下肢重度浮腫。虛實夾雜，難以下手。
後來我向許家棟老師請教，師處以《外台》前胡升麻地黃湯（含梔子、豆豉、黃芩、黃連等）。
當時拿到此方還頗為猶豫，胃氣如此虛弱、水腫如此明顯，還能用這麼多苦寒、甘寒之葯？師謂：此為胃氣熱，傷胃津，津虛而水盛，當以苦寒為主，佐以酸寒。
頓時醒悟：仲景曰「胃氣生熱，其陽則絕」，這是對第一層病機的把控，見痰休治痰，見血休治血，明得各中趣，方是醫中傑。
葯後果然胃納逐漸好轉，水腫漸退。
而胃氣津液理論是經方的核心基礎，不客氣地說，我對其要點如數家珍，但是落實到臨床上，如何建立從基礎理論到臨床運用的有效關聯呢？
如何把這層窗戶紙捅破？這時候，走在前面的人回過頭來幫你輕輕一點，能幫你打通很多關節。
「聽君一席話，勝讀十年書」，不是說我們不用讀書，而是師者在你前面讀了這十年書，他在用這十年功力幫你建立有效關聯。這正是師承教育最大的意義所在。
但！如果你沒有框架基礎，也只會是雞同鴨講的尬聊。
那，沒有師承點撥怎麼辦？
實在沒有師承的條件，也不是沒有辦法。
我在曾聊過的一病例。一頑固性濕疹的患者，一身皮膚起疹、乾燥搔癢，伴納呆、腹痛，小便黃、有異味，口臭。經反覆治療，濕疹稍有好轉，但好轉較慢，食慾一直無法改善。清熱又恐敗胃，養胃又怕會火，二者並重之法之前早已試遍。一時之間陷入兩難。
於是我將師兄余翥醫生請來共同商議對策。我們二人一起逐條分析排除。
仲景有言「傷寒不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在里，仍在表也，當鬚髮汗」，那麼反而言，小便黃而有異味者，則必在陽明之里，胃家實是也。
最終我們確定此案和上文提過之案相似，皆為胃氣生熱，耗傷胃津所致，甘寒生津只能隔靴搔癢，苦寒直折方能釜底抽薪，果斷處以芩、連、梔、豉、升麻之屬，葯後胃納果然恢復，諸症皆有明顯好轉。
所以，這個從基礎到臨床的有效關聯，也是可以通過自身（或與他人探討）反覆思辨推衍而慢慢建立的。雖然可能會慢一些，但你至少走得平穩。
而這種通過自身內求之思辨與推衍的方法，早在兩千五百年前孔子就提出來了——「學而不思則罔，思而不學而殆」。反覆的學而思，思而學，這時候學的對象，要從通識教育中的教材，上升到蘊含著中醫最根本道理的經典著作；這個思，是要在經典中思考臨床，在臨床中印證、總結與思辨經典。
《論語》中，曾子說得更徹底：「吾日三省吾身：為人謀而不忠乎？與朋友交而不信乎？傳不習乎？」（PS：這就是師承教育）。
誰傳？誰習？師傳徒，父傳子，經典著作傳後之學者。傳之後，就要「習」，要去實踐，而這種實踐，是要尊重原意地去印證，而不是摻雜臆測與妄想的天馬行空。
寫在最後
院校教育不失敗，
失敗的是我們在茫茫的學海當中望洋興嘆。
階級固化不可怕，
可怕的是我們在固化的上升通道之前望而卻步。
師承教育不是救命稻草，只要我們能三省吾身，
今天，我學而思乎？傳而習乎？
版權聲明
本文來源「謙川中醫」，作者/林樹元，編輯/半夏。
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