傳染性肝炎，一文讀懂肝炎的分類，病因，歷史，分布及預防措施

健康 01-12

疾病是什麼？時間的進程中，那些人，那些家庭，那些村莊，那些社會，那些政治體系，那些國家，那些洲際在不斷發展的科技中加快了流動的速度，而緩緩流逝的時間與突然加快進程的進化好像使得疾病積累的歷史都成了可讀的數據。你的慧眼或許可以發現什麼，這篇文章講述一下傳染性肝炎（即病毒性肝炎）的一些事情，包括其分類，病因，歷史，臨床表現以及預防措施。

從字面上說，肝炎指的是任何一種肝臟的炎症。即使加上"傳染性"這個限制性的辭彙後，它仍然有很多病因，像痘疾和包括黃熱病病毒在內的多種病毒感染。然而，習慣上傳染性肝炎通常是指由幾種並無關聯的病毒引起的少數幾種疾病，以肝臟損害最為明顯，並出現一致的癥狀。這些疾病除了都侵犯肝臟外並無其他聯繫，因此將對它們分別進行討論。

一般來說，只有這些疾病尚無差別的初期病史才能放在一起籠統論述。甚至對傳染性和非傳染性肝炎的區分也是一個問題。這裡不討論自體免疫的慢性活動性肝炎，儘管有證據表明在引發自體免疫反應時有病毒參與。（本文所描寫的肝炎分類有甲乙丙丁戊型肝炎（腸道相關的非甲非乙型肝炎），圖表不影響主體。）

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2006年乙肝世界範圍內的感染分布圖

肝癌將作為乙型肝炎病毒感染的晚期結果而加以討論，因為乙型肝炎似乎是肝癌的主要病因。其他在此沒有提及的臨床表現相近的疾病有乙醇等毒素引起的肝硬化和膽管阻塞引發的黃疸。在一些與歷史有關的文獻中記載，直到20世紀的中期，肝炎也常常被等同於黃疸，儘管黃疸只不過是血液中一些正常的分解產物不能被清除的一種表現，在法國的民間醫學中一直將肝的重要性放在最高的位置，一直保持到當代，所有不好解釋的定義不明確的病痛都給歸類到肝有問題，就如同中醫將腎看的很重要一樣，戰爭是疾病爆發的一個誘因，同樣的也會有詳細的記載，所以在一些軍史資料中我們可以看到當時流行的很可能是甲型肝炎或者是腸道原因的非甲非乙型肝炎。

肝炎的分型分類

甲型肝炎

甲型肝炎是由一種直徑為27nm的RNA病毒引起的。它的大體結構以及通過糞便、污染的食物和水傳播的能力與脊髓灰質炎病毒很相似。該病毒對其宿主範圍有很強的選擇性。據目前所知，它只感染人、猿和狨，在體外實驗中只在一些靈長目動物的細胞株中複製。其在世界範圍內都有分布，在飲用水不安全和衛生設施不充分的地區更為普遍。

乙型肝炎

乙型肝炎的致病原是一種非常特殊的病毒。最重要的是它異常穩定，能在沸點和乾燥條件下保持活性。雖然該病毒直徑45nm，為中等尺度，但是它具有已知的最小的DNA基因組。它通過同一基因組相互重疊序列的信息來生成不同的蛋白質，從而完成其所有必要的功能。該病組成其外表面的蛋白，使得被感染者的免疫系統無法模仿而陷於癱瘓。在進行自我複製時，病毒首先將其基因組複製到RNA中，然後重新複製進入DNA。乙肝病毒的DNA能融入人類的基因物質中，為病毒找到一個安全的棲息之所，很可能同時干擾宿主的生長控制機制而引起癌症。

乙型肝炎病毒的穩定性意味著它能存在於任何被血污染的物品上，主要的使用過的針頭和外科器械。在發達國家該病通常是通過這種方式傳播的。儘管公共場所下有所限制，丹其中通過靜脈注射的吸毒者，該病仍然足一個嚴重的問題。

乙型肝炎也可以通過性接觸傳播。它存在於精液中，可以由男性傳染拾女性，也可男性傳染給男性。因為異性性行為造成的傳播不能構成一個完整的循環，因此在歐洲和北美的異性戀人群造成的問題不如同性戀中嚴重。

乙型肝炎病毒在乾燥的條件下仍然具有傳染的能力，意味著它可以存活於路旁鋒利的石頭和荊棘上，甚至在蚊子的口器上。這在原始群落中構成了一種極為重要的傳播方式。那裡的人們通常赤腳和穿較少的衣服，一生中始終處於易受感染的狀態，使乙型肝炎具有非常高的流行率。（環境參考電影上帝也瘋狂中的原始部落）

最嚴重的乙型肝炎感染模式出現在南亞和撒哈拉以南的非洲地區，當地母嬰之間的侍播很普遍。感染可以發生在生產時和母乳哺乳期。這種傳播模式的嚴重性在於早年感染後很可能是持久性的感染，而持久性感染通常的後遺症是肝癌。在這些地區肝癌是所有癌症中最為普遍的，這也是導致中年人死亡的主耍原因。這種狀況具有自我永存的特性，因此在嬰兒期感染者很可能會成為病毒攜帶者，從而很可能傳染給下一代。

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2010年世界病毒性肝炎的分布情況

丙型肝炎

在1989年，Qui-LiｍChoo及其合作者將來自通過實驗感染的黑猩猩的血液中一段相對分子質量為3000kD的RNA轉錄到DNA。注入無性系細菌後，該DNA能對一種抗原進行編碼。這種抗原可與一種重要的由輸血傳染的肝炎病毒的因子發生相互作用。發現者認為這種"丙型肝炎病毒"在結構上可能與黃熱病或馬腦炎的病毒類似。這意味著這種病毒的基因物質是最初的RNA片斷，而不是DNA。丙型肝炎病毒具有脂質外殼，不同於甲型或乙型肝炎病毒。一些其他的血液傳播的非甲非乙型肝炎病毒的因子可以抵抗氯仿，表明至少還字在另一種尚未識別的丙型肝炎因子。

在最近近20年中的研究發現，丙型病毒性肝炎，簡稱為丙型肝炎、丙肝，是一種由丙型肝炎病毒（HCV）感染引起的病毒性肝炎，主要經輸血、針刺、吸毒等傳播，據世界衛生組織統計，全球HCV的感染率約為3%，估計約1.8億人感染了HCV，每年新發丙型肝炎病例約3.5萬例。HCV感染的發病機制主要包括免疫介導和HCV直接損傷兩種，病毒因素包括病毒的基因型、複製能力、病毒多肽的免疫原性等；宿主因素包括人體的先天性免疫反應、體液免疫和細胞免疫反應等。飲酒、免疫抑制劑的使用等因素對HCV的感染病程也有影響。

HCV傳播途徑：接吻、擁抱、噴嚏、咳嗽、食物、飲水、共用餐具和水杯、無皮膚破損及其他無血液暴露的接觸一般不傳播HCV。

丁型肝炎

第四種肝炎病毒丁型肝炎病毒不能獨立生長，它只存在於已經被乙型肝炎病毒感染的細胞中。它的缺陷是不能製造外殼蛋白，因此必須先把自身包裹在其他病毒的表面蛋白下才能具有傳染性。前面已提到過，乙型肝炎病毒能夠產生大量外殼蛋白，這就使得丁型肝炎病毒在血液中能夠達到很高的濃度。包裹在別的病毒的外殼蛋白下使得丁型肝炎病毒具有如同乙型肝炎病毒一樣的不受免疫系統攻擊的好處。乙型肝炎病毒在被感染者身上持續存在這一事實，也給予丁型肝炎病毒相當大的侵襲空間。

與甲型肝炎病毒相同，但不同於乙型肝炎病毒，丁型肝炎病毒具有RNA基因組。它能產生一種可通過血清學對其傳染性加以鑒別的特殊蛋白。由於包裹在乙型肝炎病毒的外殼蛋白下，丁型肝炎病毒的大小介於甲型肝炎病毒和乙型肝炎病毒之間，大約為36nm，其在世界範圍內的分布相較於甲乙型肝炎來說比較分散，常常通過非腸道注射而傳染。

腸道傳播的非甲非乙型肝炎（戊型肝炎）

ET-NANBTH是一種與甲型肝炎病毒在結構上相似但在免疫學上有所區別的病毒。之前人們把它與許多以前無法解釋的肝炎流行聯繫起來。那時候尚未能培養出該病毒，但它可以連續地通過猴子傳播，並且已經在電子顯微鏡下獲得確認。

1983年Chiron公司出資支持一項大規模的研究計劃來解決這一難題。這項研究彙集了很多科學家，有疾病控制與防治中心的Daniel Bradleg,有Chiron公司的George，Kuo,QueLimChoo及他們的同事們。Bradley一直利用黑猩猩進行研究，他讓黑猩猩感染非甲非乙型肝炎，現在他已將感染黑猩猩的血清提供給Chiron公司。1989年Michael Houghton和他的同事們利用分子生物學技術克隆出丙型肝炎病毒，並證實80%—90%的非甲非乙型肝炎是由丙型肝炎病毒造成的。

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世界衛生組織估計每年有2000萬人感染戊型肝炎(非甲非乙型肝炎)和140萬甲型肝炎。

各分型肝炎的疾病歷史

甲型肝炎

儘管我們可以從早期的文獻中推斷出存在一種通過普通的傳染途徑傳播的肝炎，但對甲型肝炎的確認則要等到20世紀60年代晚期和20世紀70年代。隨著乙型肝炎確診方法的發展以

及由Saul Krugman(1967)在其對一家弱智孤兒院中兒童的研究中所證實的存在兩種不同的致病因素，這才明確證明甲型肝炎的存在。由於該病只能在人類中傳播，其媒介依然不清楚。S. M. Feinstone A. z. Kapikian和R. A. purcell於1973年在糞便中確認了甲型肝炎的病毒。F. w. Deinhardt和其他人在1972年證明了狨對該病易感。最後，在1979年，P. J. provost和M. R. Hilleman發現了可以用來培育該病毒的組織培養株。減毒疫苗已經研製成功並且成功試用，但是由於當時持續生產的難題未能攻克而未能市場化。

乙型肝炎

在很長時間以來人們已清楚血液製品能傳播肝炎，但事實上這並未引起醫學界的充分重視。正常人的血清一直被用來預防兒童麻疹和用來穩定疫苗質量。1942年，一種新型的混合有人血清的黃熱病疫苗被派發給美國的駐海外部隊，在那些接種疫苗的人當中有28000人染上了肝炎，很多人死亡。乙型肝炎病毒的發現有一段很不尋常的經歷。20世紀60年代早期，Bamch Blumberg在研究不同種族的血液分類時，發現澳大利亞土著居民的血液中有一種新的抗原。後來他發現一位接觸過這些血液樣本的同事也獲得了這種"澳大利亞抗原"，這使他認識到這種抗原是具有傳染性的。最終正實了這種抗原就是乙型肝炎病毒的表面蛋白。

丙型肝炎

在20世紀60年代和20世紀70年代病毒實際上被識別。

在1973年科學家在1963年查找驗血檢測乙型肝炎傳染和甲型肝炎。他們注意似乎傳染單個的許多血樣為甲型肝炎和 B. Scientists 是負的分類了這些為 non-A非B肝炎或者NANB肝炎。現在相信為 NANB 肝炎以前分類的大約 90-95% 案件實際上是丙型肝炎。是在20 世紀80年代從疾病控制中心的調查員識別病毒。

丙型肝炎的近代的記錄（翻譯來自谷歌翻譯，質量略差，原文是-Hepatitis C History By Dr Ananya Mandal, MD，有興趣可以看看去）

在 1991 FDA 批准第一阿爾法干擾素 (在丙型肝炎的處理的 Schering 的基因內區 A)。

在 1996 FDA 批准的阿爾法干擾素 (Roche- 對待丙型肝炎的 Roferon A)。

在 1997 對待丙型肝炎的 FDA 批准的共識干擾素 (現在 Amgen- InterMune-Infergen)。

干擾素百萬個部件的射入協議， 48 個星期每個星期三次被開發。

在 1998 FDA 批准的 Rebetron (Schering 的基因內區 A 加上三氮唑核苷) 丙型肝炎的處理的。

現在與干擾素 (基因內區 A-3 百萬部件的組合療法三倍每星期) 加上三氮唑核苷 (800-1200mg/day) 被開發了。

臨床試驗在基因型顯示了組合療法效力 48 個星期基因型的 2 和 3. 1 個和 24 個星期。

在 pegylated 干擾素是批准的 2001年它是 (釘基因內區 Schering 的 pegylated 干擾素阿爾法2b)。 Pegylation 介入從血液對干擾素不太可能做它將容易地去除的聚乙二醇 (一種生物惰性化合物) 的附件。

丁型肝炎

丁型肝炎病毒的抗原是1977年在義大利第一次被識別的。從那以後，有許多關於其分布和分子特徵的研究，了解到了丁型肝炎必須在HBV或其他嗜肝DNA病毒的輔助下才能複製增殖。

非甲非乙型肝炎（戊型肝炎）

一次主要的ET-NANBH流行是1955年發生在印度新德里。新德里的污水排向恆河一處取水點的稍下方。那一年發生了乾旱，水位很低，使得污水開始逆流而上。警覺的技術人員意識到了這個問題，提高了水氯化的標準。因此，並沒有不尋常的細菌性疾病的暴發。然而大約1個月以後，飲用此水的人群68%出現了黃疸。超過10%的被感染的孕婦死亡。當時儘管進行了詳細的調查，但引發流行的原因一直不清楚。直到之後的20年Daniel Bradley及其合作者基於免疫血清和取自新近在額甸流行的病人冀便標本的病毒之間的反應（在電鏡下觀察），開發了一種檢測技術，依靠這種技術人們這才找到那次新德里流行的原因。

HEV主要通過腸道傳播，常導致大的暴發流行，1986～1988年我國新疆發生一次國內外有文獻記載的規模最大的戊肝大流行。

各分型肝炎的臨床表現

甲型肝炎

甲型肝炎的臨床表現包括全身不適，食慾減退，並常常伴有黃疸。對肝炎進行明確診斷需有血液中的膽紅素和某些酶水平升高的證據。而甲型肝炎的特異性診斷只有通過用電子顯微鏡檢查糞便才能明確，或者更為可行的方法是用特異性抗體來驗證。該病如果不伴有其他病症一般不會有生命危險，也很少會留下後遺症。康復通常需要4 ~8周的時間。

乙型肝炎

感染上乙型肝炎病毒會有多種後果。它可能是不明顯的，或者產生與甲型肝炎無法區分的病理表現。它也能引起伴有或不伴有硬化的慢性活動性肝炎。任何一種形式都能使感染者處於慢性攜帶者的狀態，在這種狀態下血循環中會有大量的表面抗原，有時也會有具有傳染性的完整病毒。這會對腎造成損害，或者如上面所述，導致肝癌。因此，無併發症的乙型肝炎雖然在急性期常不致命，但它所造成的總死亡率卻很高。

現在已有一種好的疫苗。在1980年由Wolf szmuness和其他人所公布的一項不尋常的實驗中，該疫苗被證明是有效的。該實驗是在紐約男同性戀者團體的幫助下進行的。

數千人參與了該實驗，有的接種疫苗，有的作為對照組。由於在同性戀者中該病毒具有較高的傳染率，該病在未使用疫苗的群體中發病率很高，這足以證明該實驗結果具有顯著性。最早的乙型肝炎疫苗是通過提純血液中攜帶的乙型肝炎抗原而製得的。這種方法效率很高，並且證明是很安全的，但是它有通過該疫苗傳播某些其他疾病的可能性。

攜帶病毒抗原基因的無性系細菌已經得到了發展，在美國這種無性系細菌的表達產物已替代血液作為抗原來源。可是這一技術非常昂貴，因而從血液中獲得的疫苗仍然在其他地方使用。中國台灣已用這種疫苗來使已感染的母親的孩子獲得免疫，希望終止導致肝癌的循環。

必須要記住的是，疫苗只能預防感染，目前還沒有辦法治療這種病或結束攜帶者的狀態。一個人一旦成為攜帶者，很可能在很多年內都處於這種狀態。這意味許多已經被感染的人仍然註定會患上肝癌，並且也凸顯出為經常具有被感染危險的健康工作人員接種疫苗的必要性。

丙型肝炎

丙型肝炎是一種嚴重的疾病，很大比例病人的病情都發展至永久性的肝臟損害。儘管我們對該病所知甚少，就可治療性這一點而言，它在病毒性感染中幾乎是獨一無二的。α干擾素能使丙型肝炎有顯著的改善。但遺憾的是，治療停止後常常會複發，並且治療費用非常昂貴，並伴有不適的不良反應。

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