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小編導讀
經方,是中華民族幾千年應用中藥的經驗結晶,也是中醫的臨床規範。千百年來,多少名醫醉心於經方的研究,也有不少擅用經方者成為了臨床高手。黃煌教授,就是深愛經方的其中一位,20多年以來,黃煌教授專註於經方研究,並提出了經方方證的四大特徵,具體是哪四大特徵?詳見正文!
我們為什麼要推廣經方?一句話,經方好!好在哪裡?經方有方證。什麼是方證?方證,就是方的主治,是安全有效地使用本方的臨床證據。一棵草,有證就是藥物,無證就是植物。幾味藥物,有方證才能名方,無方證便是一堆葯而已!方是矢,證是的,有的才能放矢,對證用方才能取效。研究經方也必須抓方證。古人如是研究經方:「今以方證同條,比類相對,須有檢討,倉卒易知。」(孫思邈《千金翼方》)「嘗以對方證對者,施之於人,其效若神。」(林億《金匱要略方論·序》)「仲景之方,因證而設……見此證便與此方,是仲景活法。」(柯韻伯《傷寒來蘇集》)所以說,經方好,好在方證上。
下面,說說經方方證的四大特徵,這也是我們為什麼要推廣經方的四個理由。
特徵1:經方方證很真實,按經典方證用方,療效可靠
《傷寒論》說芍藥甘草湯主治「腳攣急」,我治療各種腿痛,效果確實不錯。上周一,一個老病人打電話給我,說是她的坐骨神經痛發了,右腿痛得不能著地,必須弓腰方能緩和些,針灸也沒有效果。我說你記一下,兩味葯:白芍60g,生甘草30g。到上周五她電話告訴我,說此方真神,一劑緩,二劑止,大便也暢通了。她每劑葯服了4次。
再說一例:一年前,我母親因腰椎間盤突出而手術,不幸導致椎間隙感染,腰痛之外,還不時出現腳抽筋,發作時呼天喊地,必須讓人緊緊捏緊小腿方能緩解,後我用芍藥甘草湯加牛膝,也是一劑而安。
芍藥甘草湯乃止痛神方!後世又稱此方為去杖湯,專治腓腸肌痙攣以及坐骨神經痛。用原方有效,有時還加味,如加附子,加麻黃、細辛。其實,芍藥甘草湯還不僅僅是治療腿痛,對其他神經痛也有效果。比如帶狀皰疹後遺神經痛、三叉神經痛等,甚至對痛經也有效果。我曾用芍藥甘草湯加黃芩治癒過一例熱性痛經,痛得死去活來,用芍藥30g,甘草10g,黃芩10g,紅棗20g,服後明顯緩解。說來說去,芍藥甘草湯治療的就是攣急痛,是肌肉痙攣引起的疼痛。
瀉心湯也稱為三黃瀉心湯,有大黃、黃連、黃芩三味葯組成,主治「吐血、衄血」。臨床就按此方證,對吐血、衄血等身體上部的出血效果非常好。前幾年,我的一個遠親支氣管擴張出血,稍動即吐。我用大黃10g,黃芩10g,黃連5g,沸水泡服,第二天即止,三天後出院,繼續服用瀉心湯,幾年不發。又治療一個11歲女孩,從嬰兒時就有鼻衄、齒衄,並越來越重,在蘇州大學醫學院確診為血小板無力症,嚴重時鼻衄如噴射狀,必須輸血。儘管中藥吃了很多,但基本無效。有一老中醫開的方有些效果,但價格昂貴,承受不起。我看用方是犀角地黃湯合十灰丸。後我囑咐其用瀉心湯,也是沸水泡服,兩周後複診,居然出血控制,家長欣喜異常,他告訴我,每天藥費僅3元不到。還是瀉心湯的例子:一位老漢咳血,查出是一種罕見的呼吸系統疾病,名氣管澱粉樣變,我不識此病,但曉得可用瀉心湯,每天4元多錢,居然控制了出血,至今1年多,依然沒有複發。此方經很多名醫應用,經得起重複,清代名醫陳修園說過:「余治吐血,諸葯不止者,用瀉心湯百試百效」。
特徵2:經方的方證很客觀,可以看得見,摸得著
比如,柴胡加龍骨牡蠣湯證的「一身盡重,不可轉側」十分傳神,這是張仲景運用一種白描式的手法,對一個身體極度疲憊、行動遲緩的抑鬱症患者,或者步履維艱、轉身困難或共濟失調的腦病患者,或者是受到極度驚嚇、邁不開步子的創傷後應激障礙患者的一種極為簡略的描述。甚至可以將陽痿理解為「一身盡重不可轉側」的局部表現,也可以使用柴胡加龍骨牡蠣湯。
再如,大柴胡湯證的「按之心下滿痛」一證,這是腹診的結果,醫生用手按壓患者上腹部,患者疼痛拒按、局部脹滿者,是大柴胡湯證的客觀指征。我曾遇到過一些腹瀉腹痛的患者,按理腹瀉不用具有瀉下的大柴胡湯,但患者有上腹部壓痛,並有反流、舌苔厚膩等,雖然其人腹瀉,但可以照樣使用大柴胡湯。我用大柴胡湯治療支氣管哮喘,就是因為患者有這個腹征。
經方的主治,常常可以在身體上找到對應點。比如咽喉部是半夏厚朴湯的主治部位,原文是「咽中如有炙臠」,凡是咽喉部位的異物感、黏痰、疼痛、咳嗽、浮腫等,均可用半夏厚朴湯。小腹部是桃核承氣湯的主治部位,原文是「少腹急結」,凡是在兩少腹部的壓痛、腫塊以及便秘等,均可用桃核承氣湯。頭項腰背,是葛根湯的主治部位,原文是「項背強」。頭項腰背,整個後背的困重感、拘急感、冷感,以及局部皮膚疾病,如痤瘡、毛囊炎等,均可以考慮用葛根湯。下肢浮腫是防己黃芪湯的主治,原文是「腰以下當腫及陰,難以屈伸,所以用防己黃芪湯一定要檢查一下下肢、有無浮腫、兩膝蓋有無疼痛等,有浮腫,有膝痛者,此方效果才好。
所以說,經方、方證是實證的,其極強的客觀性,使得經方方證不會出現太多的歧義,一個蘿蔔一個坑,一個經方一個證,桂枝湯證、麻黃湯證、大柴胡湯證……看得見,摸得著,便於學習,便於應用。
特徵3:經方方證刻畫的是病的人而非病本身
《傷寒論》《金匱要略》中有關人的記載是非常多的,比如「尊榮人」「失精家」「濕家」。尊榮人,骨弱肌膚盛,容易疲勞,沒有力氣,贅肉多,容易生血痹,用黃芪桂枝五物湯;失精家,容易遺精,陰頭寒,性能力差,目眩,發落,容易頭昏眼花及脫髮,用桂枝加龍骨牡蠣湯。濕家,面黃,食慾好,自能飲食,消化系統健康,腹中和無病,但容易生喘病,容易身疼發熱,容易頭痛、鼻塞等,常用麻黃加術湯、麻黃杏仁薏苡甘草湯等。張仲景還有如淋家、嘔家、亡血家等提法,這是根據疾病的易趨性來定體質。又如強人、羸人的提法,是根據體質強弱、外形胖瘦來定的體質。以上各種關於病人的記載,都說明古代醫家重視人的觀察和分類。
人是活人,所以人的特徵,胖瘦枯榮是次要的,關鍵是神色,也就是人的精神狀態。經方方證往往有對患者精神狀態特徵的描述,而且非常精彩和傳神。
黃連阿膠湯是一首具有清熱止血止痛的安胎方、止血方、止痢方,但《傷寒論》原文並沒有出血、下利、腹痛等症,而是將「心中煩、不得卧」作為其方證的特徵,突出了處在極度煩躁不安、焦慮難眠的精神狀態。
桂枝湯的「氣上沖」,小柴胡湯的「往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食」,大柴胡湯的「鬱郁微煩」,桃核承氣湯的「其人如狂」,大承氣湯的「譫語」「不識人」等,無不是精神癥狀。
學習經方後,我的思路不知不覺從疾病轉向體質,從殭屍轉向一個活生生的人。曾治療一位小學女校長的關節痛,懷疑類風濕性關節炎,其疼痛與情緒天氣相關,並有失眠。我用柴胡加龍骨牡蠣湯後,居然關節痛很快消失。痛經,是女青年的臨床常見病,許多與精神壓力相關,用當歸芍藥散、桂枝茯苓丸,用溫經湯未必有效,對伴有焦慮、失眠、恐懼心境、發時疼痛劇烈並有嘔吐者,用半夏厚朴湯、梔子厚朴湯效果就不錯。
特徵4:經方方證教你如何處理複雜多變的臨床病證
清代傷寒家舒馳遠治一產婦,發動六日,兒已出胞,頭已向下,而竟不產。醫用催生諸方,又用催生靈符,又求靈神爐丹俱無效。舒診之,其身壯熱無汗,頭項腰背強痛,雲此太陽寒傷營也,法主麻黃湯。作一大劑投之,令溫服,少頃得汗,熱退身安,乃索食。食訖豁然而生(《女科要訣》)。麻黃湯催生,這是非常規的治療方法,但卻有效。其實,臨床看病,很多都是非常規的。
惲某,因兩個兒子均患傷寒而夭折,遂研究《傷寒論》。後四子也病傷寒,發熱無汗而喘,遍請諸醫家,處方不外豉梔桑菊杏貝等,葯後熱勢依然,其喘益甚。先生徹夜繞室躊躇,至天微明,乃大悟,「此非傷寒論太陽病,頭痛、發熱、身疼、腰痛、骨節疼痛、惡風、無汗而喘者,麻黃湯主之」所述之證乎?乃援筆書:麻黃七分,桂枝七分,杏仁三錢,炙草五分……竟得汗出喘平而愈。(錄《現代中醫月刊》第二卷第九期)
以上兩個案例,都是使用方證思維,即「有是證,用是方」。這種思維可以處理那些比較複雜的疾病。在經方人眼前,只是看現在何種方證,而不是某種理論或概念,更不是單個癥狀或局部,如果拘泥於某種經驗常規,如果頭痛醫頭、腳痛醫腳,則常常誤事。
2012年10月在江陰治療一位老嫗,體瘦膚黃,行走蹣跚,述說頭暈頭昏、右手震顫、手腳欠靈活年余。病情始於老伴去世後,心情抑鬱,平時易悲傷掉淚、入夜難眠、怕冷。西醫檢查無異常。我先用柴胡加龍骨牡蠣湯三周,無效,依然頭暈欲仆。複診根據真武湯證的「頭眩,身動,振振欲僻地」經典方證,用真武湯原方:制附片15g,白芍15g,白朮15g,茯苓15g,乾薑10g,7劑。震顫等癥狀明顯輕減,氣色也大大好轉。為何開始沒有用准?就是拘泥於心情抑鬱、失眠,而忽略其震顫頭暈的真武湯證。
當醫生不容易,這是我從醫40多年的體會。《傷寒論》序言:「夫天布五行,以,人稟五常,以有五臟,經絡府俞,陰陽會通,玄冥幽微,變化難極,自非才高識妙,豈能探其理致哉?」生命世界十分複雜,病情變化多端,很多疾病不是按教科書來生的。就是同樣的疾病,在不同的患者身上所表現的形式不一樣,治療的方法也不一樣,個體化方案的確定非常困難。所幸的是,經方方證相應為我們提供了許多可以借鑒的寶貴經驗。經方是應對人體某種特定應激狀態的藥物調控手段,方證是臨床醫生把握這種特定應激狀態的經驗結晶。掌握經方方證,就能以不變應萬變,能夠處理複雜多變的臨床問題。用清代醫家徐靈胎的話說:「蓋方之治病有定,而病之變遷無定,知其一定之治,隨其病之千變萬化,而應用不爽。」
前些天,微信上就有一位醫生問:講方證,能否拋開五行學說。我說,五行學說是有用的,但在識別方證的時候不需要,就如在一堆人中找你的親人,還需要指南針或導航嗎?對熟悉的人,憑直覺就行,望一眼、看步態、聽聲音就知道是誰了。「驀然回首,那人卻在燈火闌珊處」。方證,強調直覺思維,所以,古人稱辨證為識證。識,認識的的識,識別的識。
結語
特徵1說的是經方方證的經驗性。經方是幾千年來中華民族使用天然藥物的經驗結晶。這種經過人體親身嘗試得出的經驗,比什麼都寶貴,無與倫比,是中華民族對人類文明的又一貢獻。
特徵2說的是經方方證的實證性。經方方證客觀具體,是中醫臨床的規範,便於傳承,所以歷代名醫無不在經方著力。
特徵3說的是經方方證的整體性。中醫學的整體觀念,在經方應用中體現得淋漓盡致。經方治療的不是病,而是病的人。「病人」,才是經方著眼的對象。經方方證,很多就是適用於某方的體質類型或體質狀態。
特徵4說的是經方思維方式的實用性。面對患者,醫生是既要考慮患者的痛苦訴求,又要考慮醫療手段的可能性和可操作性,方證思維非常實用。方證相應是一種思維方法,是一種古代質樸的原始思維。「有是證用是方」,沒有邏輯推理,只看眼前。是不應用抽象概念的思維,也是不講究因果關係矛盾關係的思維方式。經方方證是前人處理複雜問題的模式。有了方證,無需繁雜的理法解釋,也沒有空泛的病因病機,還沒有《傷寒論》是治外感還是內傷的爭論。「有是證用是方」,是臨床用藥的原則,按此思路,療效常常出人意料。
需要強調:方證,絕對不是單個的癥狀;方證相應,絕不是有些人認為的是「對癥狀用藥」,是「機械的思維」。恰恰相反,方證相應體現了中醫的整體觀,是辨證論治的最佳實現途徑。胡希恕先生說:「辨方證是辨證的尖端。」劉渡舟先生說:「要想穿入《傷寒論》這堵牆,必須從方證的大門而入。」
經方並不是中醫學的全部,中醫臨床也未必只有經方能治病,但經方是中醫學中最規範的內容,中醫的傳承必須把經方的推廣作為基礎!
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