作者簡介： 安楊，畢業於中國社會科學院研究?院，傳播學碩?。北京?民?播電台健康節目主持?，中國醫師協會科普分會媒體聯盟秘書長， 2015 年 6 月發起並組織了有鍾南?、鄭家強、王辰三位院?參加的 「首屆醫患共同決策論壇」，關注醫療決策模式的變?與探索。

這幾年來，醫療決策模式經歷了「家長告知式」、「知情同意式」，正向「醫患共同決策」式轉變。

有位腫瘤患者曾說：「治療?法鋪天蓋地，卻不知道哪種適合自?，就像掉到了海里， 看見很多救?圈，卻抓不到。」

這就講到了「醫療決策」，最早我曾聽過這個說法，但不認識，直到自己的一次親身經歷。

談及此，就不得不搬出親娘說事兒，好在早經她老人家首肯。正是她老人家獲益，才使我認識了「醫患共同決策」的意義。

幾年前，母親骨關節疼痛加劇，當地醫院建議置換關節，但老人家非常排斥手術，我諮詢了幾位醫生朋友，意見不一：手術、關節腔注射、理療、中醫針灸、止痛，方法五花八門，一家人陷入選擇難題中。

這時，英國伯明翰大學鄭家強院士向我推薦了美國達特茅斯研究所格林?埃爾文（Glyn Jones- Elwyn）教授研發的一個網格工具。（以下表格翻譯改編自htth//optiongrid.org，僅作學術交流使用）

膝骨關節炎治療方案

第一步是改變生活方式儘可能達到理想體重，並考慮物理治療，手術通常是在非手術治療效果不佳後才推薦的。除治療本身外，選擇方案需參考的因素還包括年齡、經濟、治療目標（僅僅是緩解疼痛， 還是有運動需求？）、治療手段是否方便、全身身體狀況等等。

只是一個表格，我用了幾分鐘解讀，母親很快做出決策，困擾家人多時的糾結迎刃而解，過程簡單得出乎意料。後來，鄭院士告訴我：這就是一個醫患共同決策的具體過程。

這件小事發生時，正值中國經歷醫患關係多事之秋， 「醫鬧」、「信任」、「理解」、「專業知識不對等」，這些詞句充斥各種媒體，醫與患都有一肚子苦水。但母親的事情卻讓我產生新的疑問：我做健康節目多年，醫學知識比一般百姓要豐富，諮詢的醫生都是朋友且是名醫，完全不存在信任和水平問題，但為什麼這麼簡單的問題，大費周折，卻不如一個表格有效？

人與人之間，當目標一致、心意相同，卻依然說不通理不清，達不成共識時，一定是溝通上出了問題。

首先，由於交流時間局促和人的習慣（一般醫生給建議時，更傾向介紹自己熟悉擅長的手段），我們從不同醫生那裡得到的建議多呈「碎片」狀態，患者「貨比三家」，除了在尋找適合的醫生醫院，其實是碎片信息拼湊的過程，即使我這樣一個做了近十年健康節目的主持人，拼湊出來的也是一團結構模糊的亂麻，自然難以選擇。而那個表格卻從保守到手術，全面客觀且邏輯清晰地呈現了這些醫療手段的各自利弊，一目了然。

其次，即使有醫生介紹了不同治療的利弊，多數醫患溝通依然用的是最原始的口頭交流方式，做為一名廣播人，我深知口頭傳播的弊端：線性傳播，稍縱即逝。估計很多患者還沒出醫院大門，就把醫生的千叮萬囑忘了一半。

欲善其事，必先利器，這樣的溝通工具不就是提升醫患交流質量的「神器」？印在紙上的比嘴裡說出來的正式！圖表比文字好懂！

之後，我開始關注」醫患共同決策「，這樣的溝通工具是否可以讓患者利用就診前後時間，進行「預習」或 「複習」，以更有效利用寶貴的就診時間？也意識到溝通絕不僅僅是「心」的問題，還需「腦」的支持，好的輔助工具在醫患溝通中就是從理念到實踐的一隻抓手，如鍾南山院士所言，它讓醫患「不僅是心靈上溝通，技術上也方便溝通」。 當然，工具是重要的，僅有工具是不夠的，表格遠遠不是醫患共同決策的全部。

醫患共同決策概念的產生

這一概念是 20 世紀 70 年代由美國政府提出，旨在呼籲重視患者在醫療活動中的自主性。2010 年 12 月，18 個國家的 56 名專家在奧地利薩爾茲堡發表宣言，號召醫患共同決策。

它是指「醫生告知患者治療方案的療效、益處以及風險，而患者告訴醫生他對疾病以及相關風險的看法和疑慮，甚至個人的價值觀、經濟狀況、家庭職業等社會背景，最後，在醫生的啟發下，醫患共同對醫療過程中的診治等相關問題做出相對更加合理，更有益於患者的選擇。」

從「家長告知式」、「知情同意式」到「醫患共同決策」，醫療決策模式的演變有著複雜的醫學以及社會學背景。為什麼今天共同決策在國際上得到越來越多認同？除了當代人自我意識增強和信息越來越易獲等大背景外，最重要的原因是疾病譜的改變——人類疾病正在或已經從傳染病為主向慢病為主的轉變。

在慢病模式下（傳染病與急救另當別論），很多疾病面臨不止一種治療方案，每一種方案又各有優劣，其中一些疾病的治療手段甚至尚缺乏好的循證依據，誰都不知道什麼是最好的治療方法，這時選擇哪一種方案，就更需要患者參與決策。

此外，如果不跟患者把醫療的不確定性講清楚，當治療效果不理想時， 很可能會因為期望值的不對稱而產生矛盾，這種情況下，醫生講清治療手段利弊，患者談明訴求和擔憂，醫患共同選擇一種獲益最大，風險、代價最小的決策非常必要。

至於目的在於提高生活質量的醫療干預，比如整形，或者有可能損傷甚至切除器官組織的治療，如乳腺癌 涉及切除乳房時，更要強調醫患共同決策。

共同決策一個潛在含義還在於強調了醫與患的合作關係，是夥伴，而非對立，是平等，而非從屬。

鄭家強院士提出過「兩個專家」的觀點：「很多醫療決策過程中，醫?跟患者都是專家。醫?固然是醫學的專家，但患者卻是對自?的身體、??價值觀、經濟狀況、治療預期最了解的?，這個專家地位誰也不能代替的。因此我們必須記得，?論在診室或病房，做臨床決策時都需要兩個專家共同參與。」

這段話是鄭院?在 2015 年 6 ?《?屆醫患共同決策論壇》上說的，那次由鍾南?、鄭家強、王?三位院?領銜的?動被媒體稱為「三院?的醫患關係實驗」，引發不?的關注，認同者雖多，疑問也有——醫患共同決策會不會把醫患關係帶向更嚴峻的地步？會不會成為醫?推卸責任的借口？會不會讓患者更加主觀?難對付？是不是只有那些健康素養?的患者才能奢談共同決策……

回答這些疑問的前提是我們如何理解：

「共同決策」中醫與患的??和參與?式

對於醫?，從體現醫者權威的」家長告知「到」共同決策「，模式更迭背後需要觀念的轉變，需要更加關注患者的訴求和擔憂，也需要更加開放的胸懷，容納對??觀點的疑問，坦誠看待醫學的局限和??認知的局限。

對於患者，要明確參與決策不是??當醫?，?是讓醫?更加了解??，??更加了解醫療的規律和局限，認識醫學的不確定性，理性權衡後，與醫??道作出相對獲益更?、代價更?的決策。

無論是醫還是患，都要知道影響醫療決策的不僅僅是醫學本身， 還有其他因素——經濟、家庭、價值觀、情緒、個性等等。一個被鼓勵信任的醫生和一個被懷疑充滿壓力的醫生決策習慣會不同，一個積極篤信的患者和一個消極喜歡質疑的患者決策也不一樣，情緒平穩、 邏輯清晰的人更可能作出明智的決策。至於對於醫學知識欠缺的人共同決策是不是太奢侈了的問題，舉兩個身邊的例子。

一位是的哥，肺癌。治療前，他把自己的經濟狀況誠懇告訴醫生，在考慮妻兒未來生活後，還有多少預算用來治病，醫生了解後，和他一起精打細算，制定了無論從醫療還是經濟上最適合的方案。 「治多少錢的病「，有點黑色幽默，但有時，這是影響決策很重要的現實因素。

另一位農民，在得知自己晚期癌症後，很鎮定地說「不用講那麼多，我已經八十多了，不想為多活幾天折騰，只想安安靜靜少點痛苦走。」老人文化水平不高，但用他自己的方式參與決策——明確治療目標，為下一步的醫療方案奠定基礎。

好的決策過程本身就是好決策的一部分，每一個過程中，患者參與的程度、角度可能不同，但只要能清晰表達自己訴求和擔憂的人， 都可以用自己的方式參與決策，這是患者的權利。（哪怕選擇不參與 醫療決策，也是患者的權利。）

這裡牽出一個大問題，尤其在中國：

共同決策中的「患」是誰？

是患者， 還是患者家屬？回到根本來談，醫患共同決策的目標是儘力讓患者獲益最大、代價最小，這是西方醫學倫理四大基本原則中第二、三條， 排在第一條的是：自主權。這是個大話題，得翻篇兒另論，但在此想 引用一位患者的話供大家思考：

「如果沒有我參與，這?切還有什麼意義」？

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