2017，胃癌治療在困惑與曙光中砥礪前行

「胃癌治療效果總體欠佳，但是仍然存在曙光。」 ——李琦教授

編輯丨沐Angie

來源丨醫學界腫瘤頻道

中國最新腫瘤登記年報顯示：目前，胃癌居我國惡性腫瘤發病率及死亡率的第三位，極大影響著人民身體健康和生活狀況。

胃癌的預後與分期和手術方式有關，隨著近幾年新葯研發和治療技術的不斷革新，胃癌的五年總生存期(OS)正不斷提高。然而，無論是輔助化療、維持化療、靶向治療還是新型免疫治療，仍存在著很多令人困惑之處。

1月6日，首屆長征疑難腫瘤論壇暨腫瘤臨床新進展大師講壇隆重召開，上海市第一人民醫院腫瘤中心執行主任李琦教授發表了《2016胃癌臨床新進展》的精彩演講，分別從胃癌治療方案的優化、靶向治療進展及免疫治療進展三個方面，全面回顧、總結了過去幾年內胃癌治療進展中的一些的重點問題，並對三方面治療的前景進行了展望。

李琦教授在會場發表精彩演講

一

治療方案應如何優化？

胃癌在亞洲的發病率居世界首位，且亞洲人群的發病部位與歐美國家不同，以胃竇居多。目前，對於可疑胃癌，要依靠輔助檢查，尤其是胃鏡活檢病理檢查進行診斷，根據其分期制定不同的治療方案。

一.胃切除術後輔助放化療是否帶來益處？

2001年發表於《新英格蘭醫學期刊》的一項大型臨床研究發現，胃切除術後輔助放化療能夠延長OS，但該研究包括大部分D1手術患者，因此就D2手術是否獲益方面，該研究結果發表後仍然存在一定的爭議。

此後圍繞此爭議進行的實驗，基本都得到了陽性結果，即術後輔助放化療能夠延長患者的OS。

2015年進行的ARTIST研究呈現陰性結果，即術後輔助放化療對於延長患者的OS沒有顯著影響。但該研究也有一定意義，因為從亞組分析中發現，淋巴結陽性，Lauren"s分型呈腸型而輔以術後放化療的患者能夠延長OS，延緩疾病的進展。

二.如果術前進行新輔助化療，其後放化療又具有怎樣的意義差異呢？

在今年的CRITIST研究結果發現，與術前新輔助化療，而術後進行放化療患者相比，術前新輔助化療、術後化療的患者，其5年OS與無進展生存期（PFS）未有明顯差異。

三.新輔助化療/放化療對於患者的術後生存產生了何種影響？

胃食管腺癌術前化療和放化療進行的隨機對照Ⅲ期POET研究，長期結果提示，放化療顯著降低了癌症的局部複發，有生存獲益趨勢。

四.方案選擇上進行了哪些優化研究？

中國西部胃腸腫瘤協作組比較了mFOLFIRI（氟尿嘧啶/亞葉酸鈣聯合伊立替康）和mFOLFOX7（氟尿嘧啶/亞葉酸鈣聯合奧沙利鉑）方案用於晚期胃癌治療的療效差異，將兩種方案分別作為一、二線治療方案，其後互換，結果顯示，主要研究終點無統計學差異。

而一線治療應用mFOLFOX之後二線使用mFOLFIRI則可能帶來更好的生存獲益。同時，兩種治療方案的不良反應均是可耐受的。

在治療腹膜轉移胃癌的治療方案選擇方面，Ⅲ期PHOENIX-GC研究顯示，腹腔/靜脈紫杉醇聯合S-1給葯與常規S-1聯合順鉑給藥方式對比，中等腹水量以上患者使用S-1聯合紫杉醇（靜脈和腹腔灌注）方案可以改善癌症的腹膜轉移情況。

總結：

1.對於胃食管交界癌的患者術前同步放化療與術前化療相比仍然存在生存獲益的趨勢，尤其疾病局部控制率及病理緩解；

2.基於根治性手術方式，篩選合適的胃癌患者，術後放化療可以帶來生存獲益；

3.S-1聯合紫杉醇（靜脈和腹腔灌注）可作為胃癌腹膜轉移，尤其是大量腹水患者的一種治療選擇。

二

胃癌是否存在驅動基因？

胃癌細胞具有一些潛在基因，是否能成為驅動基因仍在研究中，這其中包括了對HER-2擴增、MET擴增、EGFR擴增的研究等等。新的胃癌分型添加了每種分型的基因水平特徵，為未來的胃癌治療策略提供了方向。

關於胃癌分子靶點的開拓性研究，呈陽性結果的仍較少，陽性結果大部分集中在抗血管基因通路。

在胃癌研究靶點及相應臨床研究中，ToGA研究結果具有重要意義。其結果表明：曲妥珠單抗能夠顯著延長HER-2過度表達晚期胃癌患者中位生存期至16.0個月。該項研究中，晚期胃癌患者生存期首次延長至了一年以上。

根據《胃癌HER-2檢測指南更新（2016版）》，由於HER-2陽性患者從靶向治療中獲益的明確性值得肯定，晚期胃癌患者，應明確活檢及手術標本的HER-2狀態，應儘可能明確轉移灶的HER-2狀態，沒有條件再次取樣活檢的，可以參考大標本結果。同時，取材應不少於6塊組織，建議取6-8塊。

可以預見的是，未來胃癌抗HER2治療，將向著不同聯合方案、跨線治療、單葯維持治療、劑量優化、圍手術期治療和靶向聯合等多方向努力。

總結：

HER-2陽性晚期胃癌患者可以從化療聯合曲妥珠單抗的治療得到明顯生存獲益，選擇適應病例時應嚴格按照HER2過表達作為陽性界定，針對仍需探討更加優化的治療方案。胃癌靶向治療初見曙光，探索之路仍然漫長。

三

免疫治療，新的希望？

免疫治療進展一直是最近癌症研究的熱點，而在胃癌治療方面，Nivolumab聯合Ipilimumab治療晚期胃/食管癌或食管結合部癌的毒副反應，與其他腫瘤中反應情況相似。

對於化療耐葯的患者，聯合用藥患者的OS及臨床反應令人鼓舞。這些結果也將繼續推動Nivolumab聯合Ipilimumab用藥在晚期胃/食管癌或胃食管結合部癌中的研究。

患者的分子和免疫特徵是用藥的關鍵，可在臨床廣泛應用的分子標誌物的發現，仍將是未來胃癌免疫治療的努力方向。

首屆長征疑難腫瘤論壇暨腫瘤臨床新進展大師論壇

由中國抗癌協會癌症康復與姑息治療專業委員會、上海醫藥行業協會共同主辦，第二軍醫大學附屬長征醫院承辦的首屆「長征疑難腫瘤論壇暨腫瘤臨床新進展大師論壇」於1月6-7日在上海隆重召開。

此次會議的「疑難論壇」及「大師講壇」，邀請到國內外在疑難腫瘤診治領域具有深厚臨床造詣和學術聲望的專家親臨授課，為臨床醫生提供「一站式」提高疑難腫瘤診治能力，帶來了一場學術上的饕餮盛宴！

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