中醫學家郭子光臨床經驗分享，大處著眼小處著手了不起！

（此文雖長，卻是非常寶貴的中醫臨床經驗，當用心閱讀）

郭氏觀察到，當今臨床上面臨的常見病、多發病和一大批難治之病（尤其各類慢性疾病），單因單果者至為鮮見，大多虛實夾雜，寒熱混淆，表裡同病，生克逆亂，或宿疾兼新病，或內傷夾外感，往往是多因素所致，多臟腑、多層次受累。尤其是一些難治的慢性疾病，純虛純實，或單一臟腑、單一層次受累者幾乎沒有。加之，病人的正氣強弱、臟腑虛實、氣血盛衰、情志狀態、性格特徵、飲食喜好、環境處所等，各不相同，個體差異很大，即使罹患同一種疾病，其病理反應狀態也極其複雜多樣。對這樣的病證，如不辨標本主次，不分先後緩急，用藥面面周到，處方龐雜不精，味數多而戰線長，表面看似對證，實際鮮有療效。他經過多年摸索，總結出下述５個臨床治療步驟，是其臨證的顯著特色。

【一、凡有外感先治感】

外感時邪，包括風、寒、暑、濕、燥、火六淫邪氣，既是外感病的主要原因，又是許多內傷雜病複發、加重和影響治療計劃的主要因素。仲景所謂「外證不解，當先解外」的原則，實具普遍意義，外感、內傷，各科頑疾，概莫能外；不只風寒外感，當先解表，感受暑燥濕熱之邪，亦當首先解除，再議治療它病。總之，凡有外感先治感。外感病風寒外束，表氣閉郁，可以一汗而解，自不待言。內傷雜病復遭風寒外感，也須先解表、和表。使表氣疏達，則里氣不滯，有時不僅能愈外感證，還能促進原病好轉，收一舉兩得之效。外感失於表散，以致表邪內陷，傳變入里，造成變證、壞證，仲景《傷寒論》用了大量篇幅加以闡述，內傷雜病失於表散，其結果是相同的。尤其慢性病、老年病，多是氣血虧虛，表衛不固，稍冒風寒，即患外感，原病往往因此複發，複發一次，病情加重一等；有的原病本已有很大好轉，但因一次外感而前功盡棄；有的更因一次外感失治，表氣閉郁，邪氣稽留，正氣不支，而導致死亡。

所以，此等病人，有外感之時，自當首先解表、和表，而無外感之時，也應始終注意固表實衛，避免冒風感寒，不少慢性疾病，防止了外感即可使原病逐漸好轉。一般解表，或辛溫，或辛涼，再視兼證，略事加減，不難掌握。惟有虛人外感，最難處理，只宜輕清宣透，微開皮毛，取微似有汗，切忌重劑發汗之品，有的還當配伍扶正之葯，方保無虞。桑菊飲、參蘇飲、小柴胡湯、柴胡桂枝湯為常用之方。此等病人，表衛最虛，給予解表治療，約有兩種情況：一是投一般解表劑不作汗，必加人蔘鼓動正氣，才能汗出而解；另一種情況則是對解表葯極敏感，甚者引起大汗亡陽亡陰之變，只有在實踐中摸索掌握分寸。六淫之中，風寒風熱，多由表入，故以解表為先。而濕熱邪氣，則多犯中道，或流注下焦，亦當首先清利芳化，分消濕熱，使其氣機舒展，有的竟因此而導致原病好轉。不如此，則濕熱稽留，氣機壅滯，變證百出，病深莫解，比比皆是。外感風寒濕熱如此，傷暑傷燥亦如此。

【二、氣機不暢先治郁】

郁者，滯而不通之意。這裡是指無形之氣或有形實邪（痰、瘀、食、石、蟲、矢、濁水等）阻滯，以致氣機不疏為範圍。不包括六淫邪氣所致表氣閉郁、肺氣壅滯或三焦遏郁等外感邪氣所致之郁。觀察一個病人，如無外感存在，就當考慮有無氣機郁滯的問題。朱丹溪曾提出六郁之說，包括氣火痰血濕食諸種。其實不過有形之實邪和無形之氣鬱兩類。然六郁相因，恆以氣鬱為首，諸郁之治，莫不以調氣為要。因無形之氣鬱日久，必導致有形阻滯之變，而有形之實邪阻滯，未有不導致無形之氣鬱者。故治無形之氣鬱自當調氣，而治有形之實邪阻滯亦當調氣。

所以，承氣湯下腸中糟粕阻滯，要配枳實、厚朴以行氣；血府逐瘀湯、膈下逐瘀湯等祛瘀通滯，要配枳殼、烏葯、香附等理氣；保和丸、平胃散等消食導滯，要配陳皮、萊菔子、厚朴等調氣；二陳湯、蘇子降氣湯、滾痰丸等逐痰濁之郁，要配陳皮、厚朴、沉香等降氣順氣；實脾飲治濁水停滯，要配木香、厚朴等行氣，如此莫不體現調氣為要。就氣鬱而言，氣鬱即木郁，木郁即肝鬱。肝滋生於木，涵養於土，性升散而喜條達。

所謂治氣鬱當調氣，實際調氣即是調肝，調肝即是達木。只要肝氣調達，則氣順血和，升降有常，臟腑協調，脾胃因之而能納能化，氣血因之而能生能長，此治郁即寓治虛之義。尤其慢性疾病，多虛亦多郁，常虛郁互見，有時單治其郁而虛證自解，如不治其郁而單補其虛，不僅達不到補虛目的，反而愈補愈塞滯，病無寧日。然而，調氣之葯，多辛散耗氣，氣虛之人不可久用，陰虛之人不可多用，一旦氣機疏利，或補虛培本，或飲食調養，各施其宜。有形之實邪阻滯，常使竅道不通，傳化不行，升降出入障礙，解除其阻滯為治療之急務。實踐證明，實邪一除，諸證緩解，實邪不除，雖治難減。然而，實邪的性質和阻滯的部位多種多樣，治療之方法各不相同。有的內科治療即可，有的則需外科手術治療，這裡主要討論前者。最常見的實邪郁滯莫過於腸中大便秘結，以致腑氣不通，傳化不行。不僅外感熱病傳陽明之腑，當通里攻下，一下而解；許多內傷雜病，如高血壓、口腔炎、膽石病、瘡瘍等，只要有大便秘結，就當先通下腑氣，往往因此而諸證緩解。若為瘀血阻滯，首當化瘀治療，以通血脈。由於瘀血阻滯可發生在任何一個器官、系統，以及各種疾病過程中，故其臨床表現至為複雜。總之，病久多有瘀，出血必有瘀，有郁常有瘀。輕者活血化瘀，重者破血通絡。瘀血除，病始解。若是結石阻滯竅道、管道，以致氣化不行，也只有排除或溶解結石之後，才能使氣機暢利。如尿路結石、膽道結石、胃石等，古書只記載了肉眼可見結石，其餘均須藉助現代檢測得知。治療結石原無定法，大體結石之在臟者多虛多寒，在腑者多熱多實，而結石郁久又常兼氣鬱血瘀。總之，任何結石在發作之時大忌補澀，以攻石為主，佐以調氣活血，石去則諸證緩解。凡未經氣化而停聚之水液，稱為濁水。濁水停聚胸脅是為「胸水」，古稱「懸飲」。濁水停聚腹中是為「腹水」，古稱「水臌」。濁水漫於肌膚形成「水腫」，亦稱浮腫。濁水停聚必使氣機郁滯，當升不升，當降不降，當化行不得化行。故凡濁水停聚都當以逐水為先。

然而，此等病人，皆屬虛中實證，只是虛實的程度不同而已。又因濁水停聚的部位不同，寒熱性質各異，採取的逐水方法大不一樣。有從大腸泄下奪水者，如腹水、胸水；有發汗散水者，如身半以上浮腫；若是陽虛寒盛而浮腫者，當溫陽化氣以行水，而陰虛濕熱者，又當清熱除濕，滋陰化氣以利水。濁水停聚未有不氣鬱者；氣鬱日久又常兼血瘀；氣鬱、血瘀又必加重水停；水停、氣鬱、血瘀交互影響，呈惡性循環，不斷加深病情。故治水當行氣，氣行則水行，病久還當佐以活血之品，才能收效顯著。嚴重血瘀，絡道阻閉，形質損傷者，則治療較難。再論痰郁。痰，為津液凝聚、煎灼而成，可留滯於人體任何部位，引起氣機郁滯而為病。如痰阻肺氣，則咳逆喘息；痰郁喉間，產生梅核氣；痰阻心竅，使神志昏迷，或精神錯亂；痰停胃脘，胃失和降，引起嘔吐、反胃；痰留胸膈，便成結胸；痰阻胞宮，則月經失調、不孕；痰留經脈、肌膚，形成癭瘤、包塊、結節；痰挾風上擾，又可引起抽風、痙攣、癱瘓等。痰之為病，表現多樣而奇特，故有怪病多從痰治之說。痰與水飲皆津液為病之實邪，同源而異流，究其屬性而言，都有寒熱虛實之辨。如痰有風痰、熱痰、濕痰、寒痰、痰瘀等不同性質。又因其郁滯的部位不同，故痰無定證，治無定方。凡證候奇特，久治無效者，皆須考慮到痰郁之可能。至於治痰之葯，各有專長，當隨證選擇。如半夏、茯苓治濕痰，竺黃、竹瀝、瓜蔞殼、貝母治熱痰；南星、僵蠶治風痰；乾薑、生薑治寒痰；白芥子善除脂膜之痰；白附子善搜絡中之風痰等。痰郁日久，必兼氣鬱、血瘀，故治痰不忘治氣、活血，氣順則痰降，血活則痰行，實為治痰之高招，不可不知。所謂有形實邪，還有宿食、蟲積、異物等，就不一一列舉了。

【三、運化失司先理脾】

在病人沒有外感和氣機郁滯的情況下，一般就要考慮脾胃運化狀況如何。如有脾胃運化失司，首當調理脾胃，宜脾胃健運，再調治其它。有的雖然氣機郁滯（如濁水、瘀滯、結石等），但脾胃太虛不任攻伐，也當先行調理脾胃，再議治郁，或間隔實施。許多慢性病人，常因脾胃運化之恢復，帶動整個臟腑功能向康復轉化，從而促使原病好轉。由於人體之營衛氣血全賴水谷化生，而水谷之運納則是脾胃所司，只有脾胃健運，能納能化，氣血有源，五髒得養，生機旺盛，才有抗拒邪氣、修復損傷的能力，而且藥物亦賴脾胃運化輸布才起作用。

所以，除某些外感病（如濕熱蘊結中焦等）、傷食證等，有一時性脾胃困頓，運化失司之外，許多疾病過程，尤其是慢性疾病，脾胃的功能狀況，通常是其病情好轉與惡化，預後善惡的標誌。可以說，一切慢性疾病，只要脾胃不虛，則雖重不險，若脾胃一敗，生化無源，病雖輕而難復。脾胃功能狀態以納運為首要，納指受納水谷，運指運化水谷，習慣上常以運化二字概括之。脾胃運化功能，是通過升降運動而實現的。脾主升清，胃主降濁。升降正常則脾胃健運，其突出表現是：飲食香，食慾好，胃口好，消化好；如食欲不振，不能進食，食量減少，少食亦消化不良，表明脾胃虛弱，運化失司。如升降反常，則表現為嘔吐、腹痛、腹瀉、便秘等癥狀，可因外感、內傷引起一時性氣機障礙所致，亦可是脾胃虛弱的表現。

前者隨病情好轉常能自然恢復，或略事調理即可恢復，後者是根本性的，較難恢復，是為這裡重點討論內容。脾胃虛弱，有氣虛、陰虛和陽虛之別。急性熱病之後，調理脾胃收功，重在氣陰。慢性久病，護脾益脾的法則當貫徹始終，即脾胃尚可之時，小心護胃固脾，慎用大熱大寒，猛攻厲伐，峻補滋膩之劑。因大熱傷陰，大寒傷陽，猛攻傷氣，滋膩礙濕，峻補滯氣之故。如其必用也須稍加反佐之葯。例如，必用峻補滋膩之劑，可稍佐行氣醒脾，芳香開胃之葯，以輕展氣機，催動運化，使其補而不滯。至於過分苦澀、腥臊難於入口的藥物盡量少用，以免引起嘔吐而傷胃氣。脾胃虛弱之人，飲食調理十分重要，總宜清淡，新鮮，葷素混食，粗細混食，多樣化，富營養，八分飽，勿過量為原則。

【四、平調陰陽治原病】

從廣義講，前述三個步驟：治感、治郁、調理脾胃，其目的都屬於平調陰陽範圍，許多病證往往因此而緩解或治癒。這裡所謂平調陰陽，是指經過前述三步驟治療而原病未愈，當從平調陰陽入手，以改變其病理反應狀態，達到治療目的。如果原病不存在前述三個步驟治療的病情，亦應從平調陰陽著手治療，即「虛者補之，實者瀉之，以平為期」。此中切忌片面而純粹地「中藥西用」，即根據現代醫學的病因概念，用中藥來治療原病。例如，由於細菌存在所致的一些慢性疾病，如慢性腎盂腎炎、慢性痢疾等，採取中藥抑菌治療。此種治療往往沒有效果，或療效很不滿意，有的甚至加重病情，如用平調陰陽之法，改變其細菌致病的條件性，則不治因而治因，常能收到較好效果。這正是中醫最具特色的治療手段，也是中醫學的優勢所在。

不過，郭氏主張在辨證論治的範圍內，汲取現代中藥研究的成果。例如，痢疾，辨證為腸道濕熱，選用黃連、黃芩、地榆、馬齒莧等，這些藥物既有較強的抑菌制菌作用，又能寒以清熱，苦以燥濕；高血壓病，辨證為肝陽上亢，選用黃芩、決明子、地骨皮、菊花等，這些藥物既有降血壓的作用，又符合平肝清肝的論治要求；冠心病心絞痛，辨證為氣虛血瘀，選用黃芪、川芎、當歸、丹參等，這些藥物既有較好的擴冠作用，又滿足益氣活血的需要。如此考慮，他認為能提高療效。然而，中醫學所謂陰陽平衡即是健康，陰陽失調即是疾病，故平調陰陽就是治療總則，這些都是以「四診」為條件的宏觀範圍的結論。

而臨床上卻經常遇到下述三種情況：第一種情況是，病人沒有任何自覺癥狀，四診檢查也未見異常，但現代醫學化驗檢測卻發現了疾病存在，比如早期發現的癌腫、初期高血壓、肺結核病、肝炎、腎炎等；

第二種情況是，經過治療之後，病人自覺癥狀完全消失，形神色澤，舌象脈象完全正常了，中醫認為病已痊癒，但現代醫學的化驗檢測指標表明，並未完全恢復，比如慢性肝炎、慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、某些糖尿病人等；

第三種情況是，中醫「四診」觀察其陰陽失調的證候明顯，病人的自覺癥狀也很突出，但現代醫學的化驗檢測未發現任何異常，比如一些所謂綜合征、官能症、原因不明性疾病等。須知，中醫「四診」發現的異常脈證是疾病的表現，現代醫學化驗檢測的異常結果也是疾病的表現，二者都是客觀存在，都應該承認。

上述第三種情況，現代醫學不能定位，「無病可辨」，也就無從治療，而中醫卻有證可辨，按辨證論治，平調其陰陽，正好發揮中醫的優勢，自不待言。上述第一、二種情況，在宏觀上陰陽處於平衡狀態，「無證可辨」，而在微觀領域的表現，則應認定為陰陽失調，其平調陰陽的方法，目前尚處於積累經驗的過程中。

郭氏對上述第一種情況的處理，原則是現代醫學有特效治療者，儘早採取特效治療，以免延誤病機，如早期肺結核及時給予抗癆治療等等。如現代醫學對其無特效治療或必須配合中醫治療者，當分下述三種情況處理：

一是現代醫學檢測確診的病與中醫能「對號入座」，就按中醫的認識預作治療。例如，肺結核病與中醫所言「肺癆」是一回事，中醫認為「肺癆」是因「癆蟲」所致陰虛肺熱為基本病機，於是採取預保陰液，清肅肺熱，抑制癆蟲的治療，實踐證明，也能收到較好效果。

二是現代醫學檢測確診的病與中醫不能「對號」，但現代醫學沒有特效治療，其病又不具很快惡化的性質，這些病從中醫角度看，其病機演變可能比較複雜，不便遣方用藥預作治療者，則根據其體質、氣質情況，採取體育、氣功、飲食、情志等自我調攝方法處理，如初期高血壓、動脈硬化之類。其中有的則可摸索微觀辨證論治的處理方法，如根據初期高血壓、動脈硬化的血液流變性、血脂的變化等遣方用藥，也能獲滿意效果。

三是現代醫學檢測確診的病與中醫難以「對號」，又具很快惡化的性質，預後不良，而中西醫皆無特效治療，如癌腫等。對此類疾病，除採取現代醫學的治療方法外，要積極摸索中醫治療經驗，有的則可取二者之長結合進行。如對癌症的治療，一方面採取手術、放療和化療，一方面用中醫方法對抗其副反應，保證通過療程，並改善體質，改善其血液流變性等。

實踐證明，二者結合實施能大大地延長其生存期。他對上述第二種情況的處理，一般是按原來的病機治療。他認為，雖然宏觀上「無證可辨」，而微觀上繼續存在的異常的化驗檢測指標，實際上表明原來的病機變化尚繼續存在，理應按原來的病機繼續治療。例如，慢性腎炎的蛋白尿，原屬於脾腎兩虛的病機，在其完全消失以前，當然意味著脾腎功能未完全恢復，繼續原來補益脾腎的治療，直到蛋白尿完全消失，顯然是正確的。許多疾病的反覆性大，即使化驗檢測指標正常了，也應針對原來的病機繼續治療一段時間，以鞏固療效。

【五、逐步減除治標葯】

這裡所謂「治標葯」，是指用來控制某些主要癥狀和某些疾病發作而長期服用的中西藥。例如，一些慢性發作性疾病，如支氣管哮喘、癲癇等，由於西藥針對性強，有的病人就是長期依靠西藥控制其發作，不敢稍微懈怠，而且量越用越大，服次越來越頻，一種葯失效了，又換用另一種葯，常年累月地服用，並未獲得根治。對於控制某些突出癥狀，如頭痛、心痛、失眠、便秘、心動過速、高血壓、高血糖，以及用激素控制的血小板減少、尿蛋白等等，情況也是這樣。這類藥物的作用雖然很局限，僅能控制標證，但因其不服用就不行，如突然停用，不僅不能控制其癥狀發作，有的還會使病情迅速惡化，當十分注意。

所以，對這類病症緩圖根治時，要著重治本，通過治本逐步減除治標葯，最後逐步減除治本葯，而達到根治目的。有的則是以中藥逐步取代西藥控制病情，達到避免西藥副反應為目的。經驗證明，逐步減除的過程要愈慢愈能成功，欲速則不達。因為這類長期不愈，反覆發作的病證，多屬臟腑損傷，或頑痰作祟，或瘀阻絡道，其來也漸，其積也久，其生克關係異常紊亂。要把已損傷之臟腑培補起來，陳久之頑痰徹底消除，久瘀之絡道疏通暢利，要把非常紊亂的生克制化調整正常，有一個由量變到質變的過程，絕非易事，只能緩緩圖之。至於那些屬於先天稟賦性缺陷的疾病，以及病程太長其臟腑之傷或絡道之閉已成為不可逆損傷者，則藥物治療無濟於事矣。

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