當Rh血型不一致時，別慌

最新 11-05

馮傑雄、葉肖燕

廣州市紅十字會醫院檢驗科

ABO血型系統是被發現人類的第一個血型系統，到目前為止，現發現人類血型系統已經有30多種。其中，ABO血型是最重要的系統，隨著人類對血型的進一步研究，Rh血型是人類紅細胞血型系統中最為複雜、最具多態性的系統。Rh抗原是由位於人類染色體lp34.3 ～ 36.1區域上的2個同源及緊密連鎖的基因所編碼，即Rh D 和Rh CE 基因，每個基因都是由10個外顯子組成; Rh 基因編碼的抗原多肽，分為胞外區、跨膜區和胞內區，貫穿紅細胞膜12 次，有12 個跨膜結構域，細胞外形成6個環，Rh的抗原決定簇就位於這6個環上。D抗原抗體與輸血的關係僅次於ABO血型，50% ～ 75%Rh (D)陰性人接受Rh( D)陽性的血可能產生抗-D，導致免疫性輸血反應，還有一部分 Rh( D) 陰性個體,妊娠時的免疫作用產生抗D抗體。為了減少輸血反應，正確檢定Rh( D)陰性個體顯得非常重要。同時D抗原還存在多種變異體，如部分D、弱D、D放散型等。在輸入不相合的 Rh( D) 陽性血液後, 輕者發生遲發性溶血性輸血反應, 重者出現急性溶血性輸血反應甚至死亡[1]。因此, 在輸血前檢查受血者的Rh血型就顯得非常重要。

下面由我科遇到的一例Rh血型結果與輸血科結果不一致的案例展開討論

案例一、彭某，31歲，產科，性別：女，入院要求檢測血型，血型結果如下，儀器報：A孔：-，B孔：-，RhD孔：3+，Ctl：-，最終儀器傳出來結果：O型Rh（D）陽性。

結果發布後，當天下午，孕婦妊娠，要求輸血科備血，血庫進行血型測定後，致電檢驗科說檢驗科Rh血型不一致，輸血科結果為：O型Rh（D）陰性，檢驗科血型錯誤？？還是輸血科錯誤？？？你「方」了么？

檢驗科分析反饋如下：

檢驗科收到通知，跟臨床護士核對，確定無抽錯血，並要求再次重抽血到檢驗科跟輸血科，將標本進行紅細胞洗滌後，重新檢測，結果也是：A孔：-，B孔：-，RhD孔：3+，Ctl孔：-，同時進行玻片法，剛開始，玻片法肉眼看無凝集，顯微鏡觀察鏡下有凝集，放置10分鐘後，玻片法RH（D）有肉眼可見的凝集。結果為：O型Rh（D）陽性。

1、圖1-圖2

圖1

圖2、玻片法結果

2、將結果告知輸血科，輸血科也洗滌血球，重新檢測，結果為-A孔：-，-B孔：-，-D孔：-，Ctl孔：-，Ac孔：+，Bc孔：+。也是判讀為O型血Rh陰性。（見圖3）

圖3

3、檢驗科繼續與輸血科溝通，發現檢驗科用的血型卡跟輸血科用的血型卡為不同廠家的卡，檢驗科使用的是進口多克隆抗體血型卡而輸血科採用的正反定血型卡為國產的試劑卡。諮詢並跟廠家技術支持進行溝通，並查看說明書發現檢驗科的進口血型卡微孔管D主要是以下成分單克隆的抗-D（人源IgM和IgG抗體複合物，克隆P3x290，P3x35，P3x61和P3x1223 B10）該抗-D單克隆試可發現D抗原的弱D和部分變異體，其中包括DVI 變異體。輸血科的國產卡僅僅有單克隆IgM抗D，無發現D抗原的弱D和部分變異體的能力，因此輸血科該病人血型做出來為Rh D 陰性。同時，玻片法使用的試劑也是包含IgM和IgG抗體，故玻片法也為陽性。經過溝通，輸血科重新採用抗人球蛋白檢測卡進行確證試驗，最終發現該病人存在Rh D IgG抗體，經過溝通最終發布該病人血型為O型Rh陽性。

討論

Rh 系統是 ABO 血型系統之外最具臨床意義的紅細胞血型系統紅細胞血型系統，與臨床輸血密切相關的有D、C、c、E、e 等5 種抗原，免疫強度依次為D、E、c、C、e，D 抗原最具免疫原性，因此以抗-D 抗體較為多見，約85％的RhD 陰性個體在輸入大量RhD陽性紅細胞後即可產生抗-D抗體[2]。抗-D抗體是引起溶血性輸血反應的重要因素之一，因此我國衛生部於2000 年頒發了《臨床輸血技術規範》，明確要求采供血機構在採集、供應血製品前必須進行Rh 血型檢測。在人類血型中, 目前最複雜的當屬Rh 血型系統, 其能導致新生兒溶血病、溶血性輸血反應, 臨床意義僅次於ABO 血型系統[3]。如果在輸血前不做Rh( D) 檢測,輸入Rh( D)陽性性血，那麼Rh( D) 陰性血液就可能出現即刻的溶血性輸血反應、遲發性的溶血性輸血反應, 尤其對有生育史的婦女, 體內有可能產生抗D抗體, 則會發生急性溶血性輸血反應, 嚴重威脅病人的生命。因此, 輸血前對受血者進行Rh( D) 的常規檢測是非常重要的。

在輸血前檢測Rh(D) 的時間很重要。一般臨床常規手術備血是術前1~ 2 d 抽取受血者標本送至輸血科備血。輸血科和檢驗科大多在手術當日給病人檢測Rh( D) 和複查ABO 血型及配血, 甚至少數醫院血庫在病人需要輸血時再檢測Rh(D) 抗原和配血, 這樣一旦發現病人是Rh(D) 陰性時, 再尋Rh( D) 陰性血在時間上來不及, 會給病人帶來危險, 輸血科的工作也非常被動。因為Rh( D) 陰性血非常稀少, 在醫院血庫不作為常規儲血, 只有在中心血站才有少量儲備,所以應在病人術前1~ 2 d 檢測受血者的Rh( D) 抗原和複檢ABO 血型, 一旦發現Rh ( D ) 陰性者, 就有足夠的時間尋找Rh(D) 陰性血, 同時也有時間與臨床醫生及病人協商, 根據病人情況看能否採用自體輸血。Rh( D) 陰性血屬稀有血型, 尋找同型血比較困難, 給病人手術治療帶來諸多不便[4]。採用自體輸血能避免和減少輸血反應和傳染病, 也為病人的輸血安全並儘快得到手術治療提供了有利條件。只要病人自身條件允許, 血紅蛋白( Hb) ≥100 g/ L, 紅細胞壓積( Hct ) > 0.35, 無重要臟器的功能損害, 均可採用自體輸血。

近年來隨著臨床輸血實踐的不斷深入，人們發現部分RhD（－）個體擁有常規檢測方法如鹽水法難以檢測出的弱D抗原。如本案例的弱D抗原，弱D抗原中是由於基因重組、缺失、點突變、無義突變以及mRNA 的表達水平下降而導致的。弱D 、抗原最為常見的為弱D 和Del 表型。和正常RhD 陽性紅細胞上的D 抗原相比，弱D表型紅細胞D 抗原質量未變，只是數量減少，其與IgM 抗－D 無凝集反應，採用間接抗球蛋白試驗才能檢測出D抗原。Del 表型紅細胞表面D 抗原數量比弱D 型還要少，而且質量上也有所變化，只能使用吸收放散（adsorption and elusion）方法才能檢測出D 抗原，故名Del[5]。弱D型紅細胞在抗人球蛋白介質中能夠與IgG 抗D 血清發生凝集，說明弱D型紅細胞上含有一定數量的RhD 抗原表位。有研究顯示，弱D 型紅細胞可刺激Rh（D）受血者產生IgG 抗D[6]。一般情況下弱D 型和Del 型獻血者應作Rh（D）陽性看待，而作為受血者則應視為Rh（D）陰性。弱D 型及Del 型獻血者進行Rh分型的意義在於，由於弱D型獻血者的單個紅細胞上含有較多數量的Rh（D）抗原表位，如果將弱D 型獻血者的紅細胞輸注給Rh（D）陰性的患者，可刺激患者發生同種免疫反應而產生IgG 抗D，當再次輸血時可發生免疫性溶血性輸血反應，因此只能作為陽性獻血者來看待；而Del 型採用常規應用的間接抗人球蛋白試驗不能檢出，只能採用不常應用的更為敏感的吸收放散實驗才能檢出，說明Del 型獻血者的單個紅細胞上含有極少的Rh （D）抗原表位，由此引起同種免疫反應的幾率較少，因此，若Rh（D）陰性患者要急需用血，此時又找不到完全適合的血液，這時可將Del 型作為Rh（D）陰性血液來用。

綜上所述，檢驗科和輸血科應採用成分單克隆的抗-D（人源IgM和IgG抗體複合物，克隆P3x290，P3x35，P3x61和P3x1223 B10）血型卡常規檢測Rh（D），避免漏檢，Rh（D）陰性的獻血者應採用更為敏感的確證試驗（間接抗人球蛋白試驗）確證是否為弱D型或Del 型。為保障輸血安全，弱D 型和Del 型獻血者應作Rh（D）陽性看待，而作為受血者則應視為Rh（D）陰性。Rh( D) 陰性患者輸血時應遵循以下原則:有抗- D者, 必須輸Rh( D) 陰性血;無抗- D 者, 盡量輸Rh( D) 陰性血;無抗- D 者, 病情危重而又短時間內找不到Rh( D) 陰性血, 為了搶救患者生命, 可以輸配血相合的Rh( D) 陽性紅細胞[7]。

參考文獻：

[1]向東,等. 上海地區部分獻血者抗 D 發生頻率及對輸血的影響[J]. 中國輸血雜誌, 1999, 12: 35- 36.

[2]段福才，曹燕飛，李建華，等． Rh 弱 D 和 Del 及不規則抗體的檢測及意義探討［ J ］．臨床血液學雜誌， 2013 ， 26 （ 6 ）： 420－421．

[3] 毛偉, 等. 19 名RhD( - ) 經產婦的RHD 基因多態性分析[ J] . 中國輸血雜誌, 2001, 14: 98- 100.

[4] 汪群英, 等. 自身輸血在 Rh( D) 陰性病人手術中的應用[J] . 中國輸血雜誌, 2001, 14: 97- 98

[5]趙桐茂． RhD 抗原變異體及其在輸血中的意義［ J ］．中國輸血雜誌， 2008 ， 22 （ 1 ）： 1－4．

[6]康瓊英，閆國超． 68 例初篩 RhD 陰性患者血清學陰性確認及抗體檢測的臨床意義［ J ］．中國衛生檢驗雜誌， 2013 ， 23 （ 6 ）：1615－1616．

[7]蘭炯采, 魏亞明, 張印則, 等. Rh 陰性患者的科學安全輸血[ J] .中國輸血雜誌, 2008, 21( 2) : 84

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